Manual do Provedor

ATIVIDADES DE GESTÃO DA QUALIDADE

A gestão da qualidade total e a melhoria contínua da qualidade ocorrem no contexto de várias atividades planejadas. Essas atividades incluem, mas não estão limitadas a:

  1. Gerenciamento de riscos

    O Comitê de Gestão da Qualidade monitora:

    1. Serviço e tratamento de alto volume
    2. Membros de alto risco e tratamento
    3. Serviços de reabilitação de saúde comportamental para crianças e adolescentes
    4. Incidentes críticos
    5. Qualidade do cuidado
  2. Avaliação da eficácia dos serviços

    O Comitê de Gestão da Qualidade avalia a eficácia dos serviços prestados aos consumidores e famílias. Os seguintes domínios estão incluídos:

    1. Acesso aos Serviços
    2. Adequação das autorizações de serviço (auditorias do sistema de autorização)
    3. Dados de autorização e reclamação
    4. Planejamento de Gestão de Qualidade de Serviço
    5. Resultados de tratamento
      1. Participação em todas as atividades de coleta de dados e relatórios exigidas pelo Departamento de Bem-Estar Público
      2. Estudos e pesquisas de base populacional, conforme aprovado pelo QMC
  3. Avaliação da Qualidade e Eficácia dos Processos Internos

    O Comitê de Gestão da Qualidade avalia a eficácia dos processos internos e o desempenho geral. Os seguintes domínios e metodologias estão incluídos:

    1. Padrões de acesso e capacidade de resposta por telefone
    2. Capacidade de resposta e precisão dos serviços de membros e fornecedores
    3. Taxas de recaída e reincidência
    4. Padrões e tendências de utilização geral
    5. Coordenação com outras agências de serviço e escolas
    6. Processo de rastreamento de reclamações e reclamações
    7. Capacidade adequada no sistema do provedor
  4. Avaliação da Qualidade e Desempenho da Rede de Provedores

    O Comitê de Gestão da Qualidade usa dados para se concentrar na avaliação da prestação de cuidados de saúde e padrões e tendências no atendimento, em vez de ocorrências individuais de atendimento. O sistema inclui os seguintes componentes:

    1. Padrões de Utilização
    2. Dados de reclamação e reclamação
    3. Qualidade dos Planos de Serviço Individualizados e Planejamento de Tratamento
    4. Taxas de recidiva e recaída
    5. Incidentes críticos
    6. Dados da equipe de satisfação do consumidor (CST)
    7. Conformidade Administrativa
    8. Perfis de provedor e boletins
    9. Dados da Pesquisa Anual de Satisfação Telefônica
    10. Revisões de registros de documentação clínica
  5. Monitoramento de Incidentes com Membros Significativos

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Relatório de fraude e abuso suspeitos / comprovados

    O Coordenador de Fraude e Abuso prepara um relatório por escrito a cada trimestre, que inclui todas as alegações de fraude e / ou abuso, por tipo de evento, higienizado para proteger a confidencialidade e o resultado da investigação.

  7. Conteúdo, retenção e armazenamento de registros clínicos

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Avaliação da satisfação do membro

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Avaliação da satisfação do fornecedor

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.