Manual del proveedor

ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE CALIDAD

La gestión de la calidad total y la mejora continua de la calidad se producen en el contexto de varias actividades planificadas. Estas actividades incluyen, entre otras, las siguientes:

  1. Gestión de riesgos

    El Comité de Gestión de la Calidad supervisa:

    1. Servicio y tratamiento de gran volumen
    2. Miembros y tratamiento de alto riesgo
    3. Servicios de rehabilitación de salud conductual para niños y adolescentes
    4. Incidentes críticos
    5. Calidad de atención
  2. Evaluación de la efectividad de los servicios

    El Comité de Gestión de la Calidad evalúa la eficacia de los servicios prestados a los consumidores y las familias. Se incluyen los siguientes dominios:

    1. Acceso a los servicios
    2. Idoneidad de las autorizaciones de servicio (auditorías del sistema de autorización)
    3. Datos de autorización y quejas
    4. Planificación de la gestión de la calidad del servicio
    5. Resultados del tratamiento
      1. Participación en todas las actividades de recopilación y presentación de informes requeridas por el Departamento de Bienestar Público
      2. Estudios y encuestas poblacionales aprobados por QMC
  3. Evaluación de la Calidad y Efectividad de Procesos Internos

    El Comité de Gestión de la Calidad evalúa la eficacia de los procesos internos y el desempeño general. Se incluyen los siguientes dominios y metodologías:

    1. Estándares de acceso telefónico y capacidad de respuesta
    2. Capacidad de respuesta y precisión de los servicios para miembros y proveedores
    3. Tasas de recaída y reincidencia
    4. Patrones y tendencias generales de utilización
    5. Coordinación con otras agencias de servicios y escuelas
    6. Proceso de seguimiento de quejas y reclamos
    7. Capacidad adecuada en el sistema de proveedores
  4. Evaluación de la calidad y desempeño de la red de proveedores

    El Comité de Gestión de Calidad utiliza datos para centrarse en la evaluación de la prestación de atención médica y los patrones y tendencias en la atención, más que en casos individuales de atención. El sistema incluye los siguientes componentes:

    1. Patrones de utilización
    2. Datos de quejas y reclamos
    3. Calidad de los planes de servicio individualizados y la planificación del tratamiento
    4. Tasas de reincidencia y recaída
    5. Incidentes críticos
    6. Datos del equipo de satisfacción del consumidor (CST)
    7. Cumplimiento administrativo
    8. Perfiles de proveedores y boletas de calificaciones
    9. Datos de la encuesta telefónica anual de satisfacción
    10. Revisiones de registros de documentación clínica
  5. Monitoreo de incidentes significativos de miembros

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Reporte de fraude y abuso sospechosos / fundamentados

    El Coordinador de Fraude y Abuso prepara un informe escrito cada trimestre, que incluye todas las acusaciones de fraude y / o abuso, por tipo de evento, desinfectado para proteger la confidencialidad y el resultado de la investigación.

  7. Contenido, retención y almacenamiento de historias clínicas

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Evaluación de la satisfacción de los miembros

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Evaluación de la satisfacción del proveedor

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.