دليل المزود

أنشطة إدارة الجودة

تحدث إدارة الجودة الشاملة والتحسين المستمر للجودة في سياق الأنشطة المختلفة المخطط لها. تشمل هذه الأنشطة ، على سبيل المثال لا الحصر ، ما يلي:

  1. إدارة المخاطر

    تراقب لجنة إدارة الجودة:

    1. خدمة عالية الحجم والعلاج
    2. الأعضاء عالية الخطورة والعلاج
    3. خدمات إعادة التأهيل الصحي السلوكي للأطفال والمراهقين
    4. الحوادث الخطيرة
    5. جودة الرعاية
  2. تقييم فاعلية الخدمات

    تقوم لجنة إدارة الجودة بتقييم فعالية الخدمات المقدمة للمستهلكين والأسر. المجالات التالية مدرجة:

    1. الوصول إلى الخدمات
    2. مدى ملاءمة تصاريح الخدمة (عمليات تدقيق نظام الترخيص)
    3. بيانات التفويض والتظلم
    4. جودة تخطيط إدارة الخدمة
    5. نتائج العلاج
      1. المشاركة في جميع أنشطة جمع البيانات وإعداد التقارير المطلوبة من قبل إدارة الرفاه العام
      2. الدراسات والمسوحات السكانية التي تمت الموافقة عليها من قبل QMC
  3. تقييم جودة وفعالية العمليات الداخلية

    تقوم لجنة إدارة الجودة بتقييم فعالية العمليات الداخلية والأداء العام. يتم تضمين المجالات والمنهجيات التالية:

    1. معايير الوصول إلى الهاتف والاستجابة
    2. مدى استجابة ودقة خدمات الأعضاء ومقدمي الخدمات
    3. معدلات الانتكاس والعودة
    4. أنماط واتجاهات الاستخدام الشاملة
    5. التنسيق مع وكالات الخدمة والمدارس الأخرى
    6. عملية تتبع الشكاوى والتظلمات
    7. القدرة الكافية في نظام المزود
  4. تقييم جودة وأداء شبكة المزودين

    تستخدم لجنة إدارة الجودة البيانات للتركيز على تقييم تقديم الرعاية الصحية وأنماطها واتجاهاتها ، بدلاً من التركيز على الحالات الفردية للرعاية ، ويتضمن النظام المكونات التالية:

    1. أنماط الاستخدام
    2. بيانات الشكوى والتظلم
    3. جودة خطط الخدمة الفردية وتخطيط العلاج
    4. معدلات النكوص والانتكاس
    5. الحوادث الخطيرة
    6. بيانات فريق رضا المستهلك (CST)
    7. الامتثال الإداري
    8. ملفات تعريف الموفر وبطاقات التقارير
    9. بيانات استبيان الرضا الهاتفي السنوي
    10. مراجعات سجل التوثيق السريري
  5. مراقبة حوادث الأعضاء الهامة

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. الإبلاغ عن الاحتيال وسوء المعاملة المشتبه به / المدعوم بالأدلة

    يُعد منسق الاحتيال وسوء الاستخدام تقريرًا مكتوبًا كل ربع سنة ، والذي يتضمن جميع مزاعم الاحتيال و / أو إساءة الاستخدام ، حسب نوع الحدث ، ويتم تصحيحه لحماية السرية ، ونتائج التحقيق.

  7. محتوى السجلات السريرية والاحتفاظ بها وتخزينها

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. تقييم رضا الأعضاء

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. تقييم رضا المزود

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.