Manuale del fornitore

SOMMARIO

Sezione I: Introduzione

• benvenuto
• Background, storia e obiettivi del programma HealthChoices - SW
• Osservazione del Programma
• Contattaci

Sezione II: Guida introduttiva

• Processo di rinvio
• Verifica dell'idoneità dei membri

Sezione III: Gestione dell'utilizzo

• Requisiti di autorizzazione
• Riservatezza
• Servizi di droga e alcol
• Procedure di autorizzazione per cure urgenti e di emergenza Aggiornato
• Processo di reclamo
• Terapia di gruppo
• Informazioni richieste per l'autorizzazione del servizio (Linee guida sulla documentazione per i pazienti ricoverati, Linee guida sulla documentazione per le revisioni continue del soggiorno, Linee guida sulla documentazione per le dimissioni)
• Livelli di assistenza ospedalieri e alternativi
• Criteri di necessità medica
• Processo di revisione tra pari
• Prevenzione, educazione e sensibilizzazione
• Popolazioni prioritarie
• Provider Covered Services Grid - Conforme HIPAA
• Obiettivo e scopo
• Conservazione dei record
• Richieste di autorizzazioni / retroautorizzazione
• Procedure speciali (Terapia elettro-convulsiva, test psicologici e servizi di metadone)
• Personale di gestione dell'utilizzo

Sezione IV: Responsabilità del fornitore partecipante

• Direttive avanzate
• Americans with Disabilities Act (ADA)
• Appendice AA
• Appendice H.
• Valutazioni / Valutazioni
• Conformità ai programmi di miglioramento della qualità e gestione dell'utilizzo
• Riservatezza
• Coordinamento delle cure
• Competenza culturale
• Requisiti per l'e-commerce
• Conoscenza della lingua inglese limitata
• Diritto dei membri a continuare il corso di trattamento
• Diritto del membro di presentare un reclamo, un reclamo o un'udienza imparziale del DHS
• Diritti e responsabilità dei membri
• Identificatore nazionale del fornitore (NPI)
• Notifica di modifica nell'accesso ai servizi
• Notifica di cambiamento nello stato della pratica
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Notifica ai membri dei servizi autorizzati
• Obbligo di segnalazione / obbligo di avvertimento
• Standard professionali
• Divieto di fatturazione ai membri
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Visite al sito
• Revisioni dei record di trattamento
• Standard di registrazione del trattamento

Sezione V: gestione della rete

• Reclami amministrativi
• Credentialing e ricredentialing
• Processo di ascolto equo
• National Credentialing Committee (NCC)
• Funzioni di gestione della rete
• Mancato rinnovo del contratto del fornitore
• Accordi per professionisti e strutture
• Ricorsi del fornitore relativi a credenziali, sanzioni o risoluzione
• Contratto del fornitore
• Reclutamento di fornitori
• Sanzioni per i fornitori
• Formazione per fornitori

Sezione VI: Pagamento dei sinistri

• Assistenza per domande sui reclami
• Requisiti per la presentazione delle richieste
• Adeguamenti reclami
• Presentazione reclami
• Terminologia procedurale corrente (CPT^®)
• Requisiti per l'e-commerce
• Frode e abuso
• Going Online with Carelon
• Modulo di richiesta account per servizi online
• Modulo di autorizzazione dell'intermediario per i servizi online
• Recupero pagamenti in eccesso
• Divieto di "fatturazione del saldo"
• Voucher riepilogativo / Avviso elettronico di rimessa (ERA)
• Responsabilità verso terzi (TPL)

Sezione VII: Programma di gestione della qualità

• Riservatezza
• Struttura organizzativa, ruoli e responsabilità
• Obiettivo e scopo
• Attività di gestione della qualità
• Piano di lavoro per la gestione della qualità
• Valutazione del piano di lavoro e processo di aggiornamento