Provider Handleiding

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Invoering

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit http://pa.carelon.com/providers. Om een gebruikers-ID te verkrijgen, klikt u op registreren, vult u het vereiste formulier in en klikt u op "verzenden".

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Beschikbaarheidsbenodigdheden

    Beschikbaarheidsbenodigdheden is een veilige, one-stop, self-service claim portal.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Claiminzendingen (Direct Data Entry Professional en Facility Claims) applicaties of EDI met behulp van de Availity EDI Gateway
    • Geschiktheid en voordelen
    • Claimstatus
  3. Online voordelen

    Elektronisch ingediende claims verlagen de verwerkingskosten (formulieren, aankoop, arbeid, verzendkosten, enz.) die gepaard gaan met het indienen van claims op papier. Aanbieders kunnen claims elektronisch indienen bij ons systeem via een directe, beveiligde website.  

    Claimbestanden die de formaatverificatie doorstaan, worden de volgende werkdag overgebracht naar onze claimverwerkingssystemen, waardoor handmatige verwerking en gegevensinvoer van claims niet meer nodig zijn. Dit proces vermindert de tijd die nodig is om uw claims te betalen.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Online gebruiker worden

    Providers moeten een gebruikers-ID verkrijgen voordat ze Online Services kunnen gebruiken.

    1. Diensten van online providers Accountaanvraagformulier

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Alle gebruikers van Online Services moeten dit formulier invullen.

    2. Online providerservice Bemiddelingsformulier machtiging

      Dit formulier machtigt een externe entiteit, zoals een facturatiebureau of verrekenkantoor, om namens de aanbieder claims in te dienen. Dit formulier hoeft alleen te worden ingevuld als de aanbieder gebruik maakt van de diensten van een factureringsbureau, verrekenkantoor of andere derde partij.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Factuurtypen: elektronische indiening van claims

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Als u uw eigen software gaat gebruiken om claimbestanden te maken, raadpleegt u het Implementatiegids voor HIPAA 837 (professioneel of institutioneel)

    De Carelon’s 837 Companion Guide, die moet worden gebruikt in combinatie met de Implementatiegids.

  6. Vereisten voor het indienen van bestanden

    Voordat u kunt beginnen met het elektronisch verzenden van productieclaimbestanden, moet u testgegevens indienen. Deze test helpt ervoor te zorgen dat de bestanden de juiste bestandsindelingen hebben.

    Gebruik van EDI Claims Link voor Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, moet u een testbestand indienen voordat u gegevens over productieclaims kunt verzenden. Deze testinzending wordt uitgevoerd via ons verificatieprogramma voor bestandsindelingen. Dit programma verifieert uw bestandsinzending aan de hand van de formaatspecificaties. U moet uw testgebruikers-ID en wachtwoord verkrijgen voordat u probeert een testbestand te verzenden. Uw testbestand moet uw testgebruikers-ID bevatten om te worden geaccepteerd voor testen. Nadat u het testen met succes hebt voltooid, activeert e-Support Services uw Production User ID.

    Voor elk bestand dat u indient, krijgt u feedback. U wordt via een bericht in uw mailbox, op ons prikbordsysteem of op uw internet-e-mailaccount op de hoogte gebracht of uw bestand het formaatverificatieproces heeft doorstaan. Als u uw bestand indient via onze webinterface, geeft het trackingnummer dat op het scherm verschijnt een link naar uw bestandsfeedback. Als de indeling van uw bestand niet is geverifieerd, geeft de feedback uitleg voor de fout. Elke foutmelding die u niet begrijpt, kan worden verklaard door e-Support Services. Houd er rekening mee dat het verificatieproces van de bestandsindeling alleen de indeling van het bestand controleert. Dit proces verifieert niet de juistheid van claimgegevens en garandeert niet dat de claim zal worden betaald. De normale regels voor de betaling van claims zijn van toepassing.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Controlelijst voor het indienen van bestanden

    Om met succes een bestand in te dienen, moet u weten:

    • uw gebruikersnaam en wachtwoord
    • het totale aantal claims
    • de totale dollars die in elk bestand zijn gefactureerd

    De informatie die u bij deze prompts invoert tijdens het uploadproces, moet overeenkomen met de informatie van het daadwerkelijke bestand om het uploaden te laten slagen.

    Of u nu uw bestand indient met behulp van onze webinterface of de BBS, ons systeem valideert en accepteert of weigert uw volledige bestand. Om deze reden raden we sterk aan dat uw eerste bestand weinig claims bevat. Als een claim op het bestand gegevens bevat die verhinderen dat het ons formaatverificatieproces doorstaat, wordt het volledige bestand afgewezen.

  8. Methoden voor het indienen van bestanden

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Bestanden kunnen naar onze internetwebsite worden verzonden als u een browser heeft met een geschikt beveiligingsniveau dat 128-bits codering ondersteunt (zoals Internet Explorer 5.01 of hoger). Log gewoon in met de toegekende gebruikers-ID en wachtwoord.

    Bestanden kunnen via directe, beveiligde modemverbindingen worden verzonden naar ons Bulletin Board-systeem op 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide aanvulling op, maar vervangt of is niet in tegenspraak met de vereisten in de Implementatiehandleiding.
    2. Aan alle vereisten zoals beschreven in deze handleiding is voldaan.
    3. Een gemachtigde vertegenwoordiger van de aanbieder, hun agenten of rechtverkrijgenden kunnen documentatie opvragen om ervoor te zorgen dat aan alle vereisten wordt voldaan.
    4. Alle toepasselijke lokale, provinciale en / of federale regelgevende instanties kunnen actuele informatie opvragen die wordt gebruikt om claims elektronisch te factureren. Alle aldus verkregen informatie wordt vertrouwelijk behandeld volgens de toepasselijke lokale, provinciale en / of federale wetten en voorschriften.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Alle klant- / patiëntinformatie die wordt verzameld door en wordt bewaard binnen het facturerings- / boekhoudsysteem van een provider of externe entiteit, moet voldoen aan alle toepasselijke lokale, staats- en federale vertrouwelijkheidswetten, beleidslijnen en voorschriften.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Een aanbieder mag voor een bepaalde periode slechts één derde partij per type factuur gebruiken. Elektronisch factureren via meerdere facturatiebureaus, verrekenkantoren of andere externe entiteiten voor hetzelfde factuurtype is niet toegestaan. E-Support Services moeten op de hoogte worden gebracht als een provider van factureringsentiteit verandert.
    9. Factureringsagenten, verrekenkantoren of andere externe entiteiten zijn verplicht om ervoor te zorgen dat een "Bemiddelingsformulier machtiging”Staat geregistreerd voor elke provider in de bestanden die door de genoemde agent zijn ingediend.
  10. Systeemuploadverwerking

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Versie 3.0 gebruikershandleiding. E-Support Services is ook beschikbaar om informatie te verstrekken over het uploadproces en / of vragen over onze software te beantwoorden.

  11. Indiening van directe claims

    Gebruikers hebben de mogelijkheid om afzonderlijke claims online in te dienen zonder dat ze een batch voor slechts één claim hoeven aan te maken. Dit komt ten goede aan indieners met een laag volume. Nadat de informatie van de provider en het lid is ingevoerd en gevalideerd, wordt de gebruiker gevraagd om de rest van de informatie te verstrekken die nodig is om de claim te voltooien. De resultatenpagina bevat realtime beoordelingsinformatie.

  12. Vraag over claimstatus

    Gebruikers hebben de mogelijkheid om de status van hun claims op te zoeken via onze Online Services. De gebruiker moet het lidnummer, de geboortedatum van het lid en de claimdatum van de dienst weten. Een datumbereik kan ook worden gebruikt als de gebruiker er de voorkeur aan geeft de claims van meerdere maanden voor een bepaald lid op te zoeken. Dit verlicht het bellen naar de klantenservice om de claimstatus te controleren.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Onderzoek om in aanmerking te komen

    Gebruikers hebben de mogelijkheid om de geschiktheidstatus te controleren van een lid dat voor zorg naar hen toe komt. De weergegeven geschiktheid is een actuele momentopname en weerspiegelt niet de eerdere of toekomstige status van het lid. Voor het goedkeuren en / of registreren van zorg moet u nog steeds de normale bedrijfsprocedures volgen. Actieve geschiktheid op ons systeem garandeert geen autorisatie van services.

  14. Neem contact op

    Beschikbaarheid:
    Telefoon: 1-800-282-4548, maandag - vrijdag, 8 uur tot 20 uur EST
    Website: https://www.availity.com/

    EDI-helpdesk:
    Telefoon: 888-247-9311, maandag - vrijdag, 8.00 - 18.00 uur EST
    Fax: 866-698-6032
    E-mail: e-supportservices@carelon.com

    Diensten van online providers Accountaanvraagformulier