راهنمای ارائه دهنده

GOING ONLINE WITH CARELON

1. معرفی

   Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. برای دریافت شناسه کاربری، روی ثبت نام کلیک کنید، فرم مورد نیاز را تکمیل کنید و روی «ارسال» کلیک کنید.

   Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
   e-supportservices@carelon.com.

2. ضروریات دسترسی

   ضروریات دسترسی یک پورتال ادعایی امن، یک مرحله ای و سلف سرویس است.

   Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

   • درخواست‌های ارسالی (درج مستقیم داده‌های حرفه‌ای و ادعاهای تسهیلات) یا EDI با استفاده از درگاه Availity EDI
   • واجد شرایط بودن و مزایا
   • وضعیت ادعا
3. مزایای آنلاین

   ادعاهایی که به صورت الکترونیکی ثبت می شوند، هزینه های رسیدگی (فرم ها، خرید، نیروی کار، هزینه پست و غیره) مرتبط با تشکیل پرونده ادعای کاغذی را کاهش می دهند. ارائه دهندگان می توانند ادعاهای خود را به صورت الکترونیکی از طریق یک وب سایت مستقیم و امن به سیستم ما ارسال کنند.  

   پرونده‌های ادعایی که تأیید قالب را تأیید می‌کنند، در روز کاری بعد به سیستم‌های پردازش ادعاهای ما منتقل می‌شوند و نیازی به رسیدگی دستی و ورود اطلاعات ادعاها را از بین می‌برند. این فرآیند مدت زمان پرداخت برای مطالبات شما را کاهش می دهد.

   Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

4. تبدیل شدن به یک کاربر آنلاین

   ارائه دهندگان باید قبل از استفاده از خدمات آنلاین یک شناسه کاربری دریافت کنند.

   1. خدمات ارائه دهنده آنلاین فرم درخواست حساب کاربری

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. همه کاربران خدمات آنلاین باید این فرم را تکمیل کنند.

   2. خدمات ارائه دهنده آنلاین فرم مجوز واسطه

      این فرم به یک نهاد خارجی مانند نمایندگی صورتحساب یا تهاتر اجازه می دهد از طرف ارائه دهنده ادعا کند. این فرم باید فقط درصورت تکمیل ارائه دهنده خدمات خدمات آژانس صورتحساب ، اتاق تصفیه یا شخص ثالث دیگر تکمیل شود.

   Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

5. انواع فاکتور: ارسال الکترونیکی مطالبات

   Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

   If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

   اگر از نرم افزار خود برای ایجاد فایل های ادعایی استفاده می کنید، به آدرس زیر مراجعه کنید راهنمای پیاده سازی HIPAA 837 (حرفه ای یا سازمانی).

   در Carelon’s 837 Companion Guide، که باید همراه با راهنمای پیاده سازی استفاده شود.

6. الزامات ارسال فایل

   قبل از اینکه بتوانید فایل های ادعای تولید را به صورت الکترونیکی ارسال کنید، باید داده های آزمایشی را ارسال کنید. این تست به شما کمک می کند تا مطمئن شوید که فایل ها در فرمت فایل صحیح هستند.

   استفاده از EDI Claims Link برای ویندوز^® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

   If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows^®، باید قبل از ارسال اطلاعات ادعاهای تولید، یک فایل آزمایشی ارسال کنید. این ارسال آزمون از طریق برنامه تأیید فرمت فایل ما اجرا خواهد شد. این برنامه ارسال فایل شما را بر اساس مشخصات فرمت تایید می کند. قبل از ارسال فایل آزمایشی باید شناسه کاربری و رمز عبور آزمایشی خود را دریافت کنید. فایل آزمون شما باید شامل شناسه کاربری آزمایشی شما باشد تا برای آزمایش پذیرفته شود. هنگامی که تست را با موفقیت انجام دادید، خدمات پشتیبانی الکترونیکی شناسه کاربری تولید شما را فعال می کند.

   برای هر فایلی که ارسال می کنید بازخورد دریافت خواهید کرد. از طریق پیامی به صندوق پستی خود، در سیستم تابلوی اعلانات ما یا حساب ایمیل اینترنتی خود به شما اطلاع داده می شود که آیا فایل شما فرآیند تأیید فرمت را پشت سر گذاشته است. اگر فایل خود را با استفاده از رابط وب ما ارسال می کنید، شماره ردیابی که روی صفحه ظاهر می شود پیوندی به بازخورد فایل شما ارائه می دهد. اگر تأیید فرمت فایل شما ناموفق بود، بازخورد توضیحی برای شکست ارائه می دهد. هر پیام خطایی را که متوجه نشدید می‌توانید توسط خدمات پشتیبانی الکترونیکی توضیح دهید. لطفاً توجه داشته باشید که فرآیند تأیید فرمت فایل فقط فرمت فایل را بررسی می کند. این فرآیند صحت داده های ادعاها را تأیید نمی کند و تضمین نمی کند که ادعا پرداخت شود. قوانین عادی پرداخت خسارت اعمال می شود.

   Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

7. چک لیست ارسال فایل

   برای ارسال موفقیت آمیز یک فایل، باید بدانید:

   • شناسه کاربری و رمز عبور شما
   • تعداد کل ادعاها
   • کل دلار صورتحساب در هر پرونده

   اطلاعاتی که در این اعلان ها در طول فرآیند آپلود وارد می کنید باید با اطلاعات موجود در فایل واقعی مطابقت داشته باشد تا آپلود موفقیت آمیز باشد.

   چه فایل خود را با استفاده از رابط وب ما ارسال کنید یا از BBS، سیستم ما تأیید می کند و کل فایل ارسالی شما را می پذیرد یا رد می کند. به همین دلیل، ما قویاً پیشنهاد می کنیم که اولین پرونده شما دارای ادعاهای کمی باشد. اگر یک ادعا روی فایل حاوی داده‌هایی باشد که مانع از گذراندن فرآیند تأیید فرمت ما شود، کل فایل رد می‌شود.

8. روش های ارسال فایل

   There are two ways to submit files to Carelon:

   اگر مرورگری با سطح امنیتی مناسب دارید که از رمزگذاری 128 بیتی (مانند Internet Explorer 5.01 یا بالاتر) پشتیبانی می کند، ممکن است به وب سایت اینترنتی ما ارسال شود. به سادگی با استفاده از شناسه کاربری و رمز عبور اختصاص داده شده وارد شوید.

   فایل ها ممکن است از طریق اتصال مستقیم، ایمن و مودم به سیستم تابلوی اعلانات ما به شماره 2595-685-888 ارسال شوند.

9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
   1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide مکمل ها، اما جایگزین یا در تضاد با هیچ الزامی در راهنمای پیاده سازی نیست.
   2. تمام الزامات ذکر شده در این راهنما برآورده شده است.
   3. نماینده مجاز ارائه‌دهنده، نمایندگان یا مأموران آنها می‌توانند برای اطمینان از برآورده شدن همه الزامات، اسنادی را درخواست کنند.
   4. هر عامل محلی، ایالتی، و/یا فدرال قابل اجرا می تواند اطلاعات واقعی مورد استفاده برای صورتحساب ادعاها را به صورت الکترونیکی درخواست کند. تمام اطلاعات به دست آمده از این طریق طبق قوانین و مقررات محلی، ایالتی و/یا فدرال محرمانه نگهداری می شود.
   5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
   6. هرگونه اطلاعات مشتری/بیمار که توسط سیستم صورت‌حساب/حسابداری ارائه‌دهنده یا نهاد شخص ثالث جمع‌آوری شده و در آن نگهداری می‌شود، باید با همه قوانین، سیاست‌ها و مقررات مربوط به رازداری محلی، ایالتی و فدرال مطابقت داشته باشد.
   7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
   8. ارائه‌دهنده می‌تواند تنها از یک نهاد شخص ثالث برای هر نوع فاکتور برای هر دوره زمانی استفاده کند. صدور صورت‌حساب الکترونیکی از طریق چندین آژانس صورت‌حساب، دفاتر تسویه یا سایر نهادهای شخص ثالث برای همان نوع فاکتور مجاز نیست. اگر ارائه‌دهنده نهادهای صورت‌حساب را تغییر دهد، باید به خدمات پشتیبانی الکترونیکی اطلاع داده شود.
   9. نمایندگان صورتحساب، دفاتر تهاتر یا سایر نهادهای شخص ثالث موظفند اطمینان حاصل کنند کهفرم مجوز واسطه” برای هر ارائه دهنده موجود در فایل های ارسال شده توسط نماینده مذکور در پرونده است.
10. پردازش آپلود سیستم

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows^® نسخه 3.0 راهنمای کاربر. خدمات پشتیبانی الکترونیکی نیز برای ارائه اطلاعات در مورد فرآیند آپلود و/یا پاسخ به سوالات مربوط به نرم افزار ما در دسترس است.

11. ارسال مستقیم ادعاها

    کاربران این امکان را دارند که بدون نیاز به ایجاد دسته ای برای تنها یک ادعا، ادعاهای تکی را به صورت آنلاین ارسال کنند. این برای ارسال کنندگان با حجم کم مفید است. هنگامی که اطلاعات ارائه دهنده و اعضا وارد و تأیید شد، از کاربر خواسته می شود تا بقیه اطلاعات مورد نیاز برای تکمیل ادعا را ارائه دهد. صفحه نتایج حاوی اطلاعات قضاوت در زمان واقعی خواهد بود.

12. استعلام وضعیت ادعا

    کاربران می توانند وضعیت ادعاهای خود را از طریق خدمات آنلاین ما جستجو کنند. کاربر باید شماره عضو، تاریخ تولد عضو و تاریخ ادعای خدمات را بداند. اگر کاربر ترجیح می‌دهد ادعاهای چند ماهه یک عضو معین را جستجو کند، می‌توان از محدوده تاریخ نیز استفاده کرد. این امر تماس با خدمات مشتری برای بررسی وضعیت ادعا را کاهش می دهد.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

13. استعلام واجد شرایط بودن

    کاربران می توانند وضعیت واجد شرایط بودن عضوی را که برای مراقبت به آنها مراجعه می کند، بررسی کنند. واجد شرایط بودن نشان داده شده یک عکس فوری است و وضعیت واجد شرایط بودن گذشته یا آینده عضو را منعکس نمی کند. شما همچنان باید از رویه های تجاری عادی برای مجوز و/یا ثبت مراقبت پیروی کنید. واجد شرایط بودن فعال در سیستم ما مجوز خدمات را تضمین نمی کند.

14. با ما تماس بگیرید

    در دسترس بودن:
    تلفن: 1-800-282-4548، دوشنبه تا جمعه، 8 صبح تا 8 بعد از ظهر EST
    سایت اینترنتی: https://www.availity.com/

    میز کمک EDI:
    تلفن: 888-247-9311، دوشنبه تا جمعه، 8 صبح تا 6 بعد از ظهر EST
    فکس: 866-698-6032
    پست الکترونیک: e-supportservices@carelon.com
    
    خدمات ارائه دهنده آنلاین فرم درخواست حساب کاربری