Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Giới thiệu

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Để có được ID người dùng, hãy nhấp vào đăng ký, hoàn thành biểu mẫu được yêu cầu và nhấp vào “gửi”.

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Thông tin cơ bản về tính sẵn có

    Thông tin cơ bản về tính sẵn có là một cổng thông tin xác nhận quyền sở hữu tự phục vụ, một cửa, an toàn.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Yêu cầu đệ trình (Các ứng dụng Chuyên gia và Cơ sở Nhập dữ liệu Trực tiếp) hoặc EDI sử dụng Cổng EDI Khả dụng
    • Tính đủ điều kiện và quyền lợi
    • Trạng thái xác nhận quyền sở hữu
  3. Ưu điểm trực tuyến

    Các khiếu nại được nộp theo phương thức điện tử làm giảm chi phí xử lý (biểu mẫu, mua hàng, nhân công, bưu phí, v.v.) liên quan đến việc nộp đơn yêu cầu bằng giấy tờ. Các nhà cung cấp có thể gửi yêu cầu điện tử đến hệ thống của chúng tôi thông qua một trang web trực tiếp, an toàn.  

    Các tệp xác nhận quyền sở hữu đã vượt qua xác minh định dạng sẽ được chuyển đến hệ thống xử lý xác nhận quyền sở hữu của chúng tôi vào ngày làm việc sau đó, loại bỏ nhu cầu xử lý thủ công và nhập dữ liệu của các xác nhận quyền sở hữu. Quá trình này làm giảm thời gian phải trả cho các yêu cầu của bạn.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Trở thành người dùng trực tuyến

    Nhà cung cấp phải có ID Người dùng trước khi sử dụng Dịch vụ Trực tuyến.

    1. Dịch vụ Nhà cung cấp Trực tuyến Biểu mẫu yêu cầu tài khoản

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Tất cả người dùng Dịch vụ Trực tuyến phải hoàn thành biểu mẫu này.

    2. Dịch vụ nhà cung cấp trực tuyến Biểu mẫu ủy quyền trung gian

      Biểu mẫu này cho phép một pháp nhân bên ngoài như đại lý thanh toán hoặc công ty thanh toán bù trừ thay mặt nhà cung cấp gửi khiếu nại. Chỉ phải điền vào biểu mẫu này nếu nhà cung cấp sử dụng dịch vụ của đại lý thanh toán, công ty thanh toán bù trừ hoặc bên thứ ba khác.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Các loại hóa đơn: Gửi yêu cầu điện tử

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Nếu bạn sẽ sử dụng phần mềm của riêng mình để tạo các tệp yêu cầu, hãy tham khảo Hướng dẫn triển khai HIPAA 837 (Chuyên nghiệp hoặc Tổ chức)

    Các Carelon’s 837 Companion Guide, nên được sử dụng cùng với Hướng dẫn triển khai.

  6. Yêu cầu gửi tệp

    Trước khi bạn có thể bắt đầu gửi các tệp yêu cầu sản xuất theo phương thức điện tử, bạn sẽ được yêu cầu gửi dữ liệu thử nghiệm. Kiểm tra này sẽ giúp đảm bảo rằng các tệp ở đúng định dạng tệp.

    Sử dụng Liên kết xác nhận quyền sở hữu EDI dành cho Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, bạn phải gửi tệp thử nghiệm trước khi gửi dữ liệu yêu cầu sản xuất. Quá trình gửi thử nghiệm này sẽ được chạy thông qua chương trình xác minh định dạng tệp của chúng tôi. Chương trình này xác minh việc gửi tệp của bạn dựa trên các thông số định dạng. Bạn phải lấy ID người dùng thử nghiệm và mật khẩu trước khi cố gắng gửi tệp thử nghiệm. Tệp thử nghiệm của bạn phải chứa ID người dùng thử nghiệm của bạn để được chấp nhận cho thử nghiệm. Khi bạn đã hoàn tất thử nghiệm thành công, Dịch vụ hỗ trợ điện tử sẽ kích hoạt ID người dùng sản xuất của bạn.

    Bạn sẽ nhận được phản hồi cho mỗi tệp bạn gửi. Bạn sẽ được thông báo bằng tin nhắn đến hộp thư của mình, trên hệ thống bảng thông báo của chúng tôi hoặc đến tài khoản e-mail Internet của bạn liệu tệp của bạn có vượt qua quá trình xác minh định dạng hay không. Nếu bạn gửi tệp của mình bằng giao diện Web của chúng tôi, số theo dõi xuất hiện trên màn hình cung cấp liên kết đến phản hồi tệp của bạn. Nếu xác minh định dạng tệp của bạn không thành công, phản hồi sẽ cung cấp giải thích cho lỗi này. Bất kỳ thông báo lỗi nào bạn không hiểu đều có thể được Dịch vụ Hỗ trợ Điện tử giải thích. Xin lưu ý rằng quá trình xác minh định dạng tệp chỉ kiểm tra định dạng của tệp. Quá trình này không xác minh tính chính xác của dữ liệu xác nhận quyền sở hữu và không đảm bảo rằng khiếu nại sẽ được thanh toán. Các quy tắc thanh toán yêu cầu thông thường được áp dụng.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Danh sách kiểm tra việc gửi tệp

    Để gửi tệp thành công, bạn phải biết:

    • ID người dùng và mật khẩu của bạn
    • tổng số yêu cầu
    • tổng số đô la được lập hóa đơn trong mỗi tệp

    Thông tin bạn nhập tại các lời nhắc này trong quá trình tải lên phải khớp với thông tin trên tệp thực để tải lên thành công.

    Cho dù bạn gửi tệp của mình bằng giao diện web của chúng tôi hay BBS, hệ thống của chúng tôi sẽ xác nhận và chấp nhận hoặc từ chối toàn bộ việc gửi tệp của bạn. Vì lý do này, chúng tôi đặc biệt khuyên rằng tệp đầu tiên của bạn chứa ít xác nhận quyền sở hữu. Nếu một xác nhận quyền sở hữu trên tệp chứa dữ liệu ngăn nó vượt qua quy trình xác minh định dạng của chúng tôi, thì toàn bộ tệp sẽ bị từ chối.

  8. Phương pháp gửi tệp

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Các tệp có thể được gửi đến trang Web Internet của chúng tôi nếu bạn có trình duyệt có mức bảo mật thích hợp hỗ trợ mã hóa 128-bit (chẳng hạn như Internet Explorer 5.01 trở lên). Chỉ cần đăng nhập bằng User ID và mật khẩu được chỉ định.

    Các tệp có thể được gửi qua kết nối trực tiếp, bảo mật, modem tới Hệ thống bảng thông báo của chúng tôi theo số 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide bổ sung, nhưng không thay thế hoặc mâu thuẫn với bất kỳ yêu cầu nào trong Hướng dẫn Thực hiện.
    2. Tất cả các yêu cầu được nêu trong sách hướng dẫn này đều được đáp ứng.
    3. Đại diện được ủy quyền của nhà cung cấp, đại lý hoặc người được giao của họ có thể yêu cầu cung cấp tài liệu để đảm bảo rằng tất cả các yêu cầu đều được đáp ứng.
    4. Bất kỳ cơ quan quản lý địa phương, tiểu bang và / hoặc liên bang nào hiện hành đều có thể yêu cầu thông tin thực tế được sử dụng để lập hóa đơn cho các khiếu nại điện tử. Tất cả thông tin thu được do đó sẽ được bảo mật theo luật và quy định hiện hành của địa phương, tiểu bang và / hoặc liên bang.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Bất kỳ thông tin khách hàng / bệnh nhân nào được thu thập và lưu giữ trong hệ thống thanh toán / kế toán của nhà cung cấp hoặc pháp nhân bên thứ ba phải tuân thủ tất cả các luật, chính sách và quy định về bảo mật của địa phương, tiểu bang và liên bang.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Nhà cung cấp chỉ có thể sử dụng một pháp nhân bên thứ ba cho mỗi loại hóa đơn trong bất kỳ khoảng thời gian nào. Không cho phép thanh toán điện tử thông qua nhiều đại lý thanh toán, tổ chức thanh toán bù trừ hoặc các pháp nhân bên thứ ba khác cho cùng một loại hóa đơn. Dịch vụ Hỗ trợ Điện tử phải được thông báo nếu nhà cung cấp thay đổi pháp nhân thanh toán.
    9. Các đại lý thanh toán, cơ sở thanh toán bù trừ hoặc các pháp nhân bên thứ ba khác được yêu cầu để đảm bảo rằng “Biểu mẫu ủy quyền trung gian”Có trong hồ sơ cho mỗi nhà cung cấp có trong bất kỳ tệp nào do đại lý đó gửi.
  10. Xử lý tải lên hệ thống

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Hướng dẫn sử dụng Phiên bản 3.0. Dịch vụ Hỗ trợ Điện tử cũng có sẵn để cung cấp thông tin về quá trình tải lên và / hoặc trả lời các câu hỏi về phần mềm của chúng tôi.

  11. Gửi yêu cầu trực tiếp

    Người dùng có khả năng gửi đơn trực tuyến mà không cần tạo hàng loạt cho chỉ một yêu cầu. Điều này có lợi cho những người gửi số lượng thấp. Sau khi thông tin nhà cung cấp và thành viên được nhập và xác thực, người dùng sẽ được nhắc cung cấp phần còn lại của thông tin cần thiết để hoàn tất yêu cầu. Trang kết quả sẽ chứa thông tin xét xử theo thời gian thực.

  12. Yêu cầu Trạng thái Yêu cầu

    Người dùng có thể tra cứu trạng thái khiếu nại của họ thông qua Dịch vụ Trực tuyến của chúng tôi. Người dùng phải biết số thành viên, ngày sinh của thành viên và ngày yêu cầu dịch vụ. Phạm vi ngày cũng có thể được sử dụng, nếu người dùng muốn tra cứu các yêu cầu trị giá vài tháng cho một thành viên nhất định. Điều này làm giảm bớt các cuộc gọi đến dịch vụ khách hàng để kiểm tra trạng thái yêu cầu.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Yêu cầu về tính đủ điều kiện

    Người dùng có khả năng kiểm tra tình trạng đủ điều kiện của một thành viên đến chăm sóc họ. Tính đủ điều kiện được hiển thị là ảnh chụp nhanh hiện tại và sẽ không phản ánh tình trạng đủ điều kiện trong quá khứ hoặc tương lai của thành viên. Bạn vẫn phải tuân theo các thủ tục kinh doanh bình thường để ủy quyền và / hoặc đăng ký dịch vụ chăm sóc. Tính đủ điều kiện hoạt động trên hệ thống của chúng tôi không đảm bảo cho phép các dịch vụ.

  14. Liên hệ chúng tôi

    Tính sẵn có:
    Điện thoại: 1-800-282-4548, Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ EST
    Trang mạng: https://www.availity.com/

    Bộ phận trợ giúp EDI:
    Điện thoại: 888-247-9311, Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng - 6 giờ chiều theo giờ EST
    Số fax: 866-698-6032
    E-mail: e-supportservices@carelon.com

    Dịch vụ Nhà cung cấp Trực tuyến Biểu mẫu yêu cầu tài khoản