Manual del proveedor

GOING ONLINE WITH CARELON

1. Introducción

   Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Para obtener una identificación de usuario, haga clic en registrarse, complete el formulario requerido y haga clic en "enviar".

   Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
   e-supportservices@carelon.com.

2. Esenciales de disponibilidad

   Esenciales de disponibilidad es un portal de reclamaciones seguro, integral y de autoservicio.

   Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

   • Solicitudes de presentación de reclamos (reclamaciones de instalaciones y profesionales de entrada de datos directos) o EDI utilizando Availity EDI Gateway
   • Elegibilidad y Beneficios
   • Estado de reclamo
3. Ventajas en línea

   Los reclamos presentados electrónicamente reducen los costos de manejo (formularios, compra, mano de obra, franqueo, etc.) asociados con la presentación de reclamos en papel. Los proveedores pueden enviar reclamos electrónicamente a nuestro sistema a través de un sitio web directo y seguro.  

   Los archivos de reclamos que pasan la verificación de formato se transfieren a nuestros sistemas de procesamiento de reclamos el siguiente día hábil, lo que elimina la necesidad de manejo manual e ingreso de datos de reclamos. Este proceso reduce la cantidad de tiempo que lleva pagar sus reclamos.

   Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

4. Convertirse en un usuario en línea

   Los proveedores deben obtener una identificación de usuario antes de usar los servicios en línea.

   1. Servicios de proveedores en línea Formulario de solicitud de cuenta

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Todos los usuarios de los Servicios en Línea deben completar este formulario.

   2. Servicio de proveedor en línea Formulario de Autorización de Intermediario

      Este formulario autoriza a una entidad externa, como un agente de facturación o una cámara de compensación, a presentar reclamaciones en nombre del proveedor. Este formulario debe completarse solo si el proveedor utiliza los servicios de una agencia de facturación, cámara de compensación u otro tercero.

   Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

5. Tipos de facturas: Envío de reclamaciones electrónicas

   Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

   If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

   Si va a utilizar su propio software para crear archivos de reclamaciones, consulte la Guía de implementación de HIPAA 837 (profesional o institucional)

   El Carelon’s 837 Companion Guide, que debe utilizarse junto con la Guía de implementación.

6. Requisitos de envío de archivos

   Antes de que pueda comenzar a enviar archivos de reclamos de producción electrónicamente, deberá enviar datos de prueba. Esta prueba ayudará a garantizar que los archivos estén en los formatos de archivo correctos.

   Uso de EDI Claims Link para Windows^® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

   If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows^®, debe enviar un archivo de prueba antes de enviar datos de reclamos de producción. Este envío de prueba se ejecutará a través de nuestro programa de verificación de formato de archivo. Este programa verifica el envío de su archivo contra las especificaciones de formato. Debe obtener su ID de usuario y contraseña de prueba antes de intentar enviar un archivo de prueba. Su archivo de prueba debe contener su ID de usuario de prueba para ser aceptado para la prueba. Una vez que haya completado con éxito la prueba, los servicios de soporte electrónico activarán su ID de usuario de producción.

   Recibirá comentarios por cada archivo que envíe. Se le notificará mediante un mensaje a su casilla de correo, a nuestro sistema de tablón de anuncios oa su cuenta de correo electrónico de Internet si su archivo pasó el proceso de verificación de formato. Si envía su archivo a través de nuestra interfaz web, el número de seguimiento que aparece en la pantalla proporciona un enlace a sus comentarios sobre el archivo. Si su archivo falló en la verificación de formato, los comentarios le brindarán explicaciones de la falla. Cualquier mensaje de error que no entienda puede ser explicado por e-Support Services. Tenga en cuenta que el proceso de verificación del formato de archivo solo verifica el formato del archivo. Este proceso no verifica la exactitud de los datos de las reclamaciones y no garantiza que se pagará la reclamación. Se aplican las reglas normales de pago de reclamos.

   Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

7. Lista de verificación de envío de archivos

   Para enviar correctamente un archivo, debe saber:

   • su identificación de usuario y contraseña
   • el número total de reclamaciones
   • el total de dólares facturados en cada archivo

   La información que ingrese en estas indicaciones durante el proceso de carga debe coincidir con la información en el archivo real para que la carga sea exitosa.

   Ya sea que envíe su archivo utilizando nuestra interfaz web o BBS, nuestro sistema validará y aceptará o rechazará todo el envío de su archivo. Por este motivo, le sugerimos encarecidamente que su primer archivo contenga pocas reclamaciones. Si un reclamo en el archivo contiene datos que impiden que pase nuestro proceso de verificación de formato, se rechazará todo el archivo.

8. Métodos para el envío de archivos

   There are two ways to submit files to Carelon:

   Los archivos se pueden enviar a nuestro sitio web de Internet si tiene un navegador con un nivel de seguridad adecuado que admita el cifrado de 128 bits (como Internet Explorer 5.01 o superior). Simplemente inicie sesión con el ID de usuario y la contraseña asignados.

   Los archivos pueden enviarse a través de conexiones de módem directas y seguras a nuestro sistema de tablón de anuncios al 888-685-2595

9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
   1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide complementa, pero no reemplaza ni contradice ningún requisito de la Guía de implementación.
   2. Se cumplen todos los requisitos descritos en este manual.
   3. Un representante autorizado del proveedor, sus agentes o cesionarios pueden solicitar documentación para garantizar que se cumplan todos los requisitos.
   4. Cualquier agente regulador local, estatal y/o federal aplicable puede solicitar información real utilizada para facturar reclamos electrónicamente. Toda la información así obtenida se mantendrá confidencial de acuerdo con las leyes y regulaciones locales, estatales y/o federales aplicables.
   5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
   6. Cualquier información de cliente/paciente recopilada y mantenida dentro del sistema de facturación/contabilidad de un proveedor o entidad de terceros debe cumplir con todas las leyes, políticas y regulaciones de confidencialidad locales, estatales y federales aplicables.
   7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
   8. Un proveedor puede utilizar solo una entidad de terceros por tipo de factura por cualquier período de tiempo. No se permite la facturación electrónica a través de múltiples agencias de facturación, cámaras de compensación u otras entidades de terceros para el mismo tipo de factura. Los servicios de soporte electrónico deben ser notificados si un proveedor cambia de entidad de facturación.
   9. Los agentes de facturación, cámaras de compensación u otras entidades de terceros están obligados a garantizar que un "Formulario de Autorización de Intermediario” está archivado para cada proveedor contenido en los archivos presentados por dicho agente.
10. Procesamiento de carga del sistema

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows^® Manual de usuario versión 3.0. Los servicios de soporte electrónico también están disponibles para brindar información sobre el proceso de carga y/o responder preguntas sobre nuestro software.

11. Presentación directa de reclamos

    Los usuarios tienen la posibilidad de presentar reclamaciones individuales en línea sin necesidad de crear un lote para una sola reclamación. Esto beneficia a los remitentes de bajo volumen. Una vez que se ingresa y valida la información del proveedor y del miembro, se le pedirá al usuario que proporcione el resto de la información requerida para completar el reclamo. La página de resultados contendrá información de adjudicación en tiempo real.

12. Consulta de estado de reclamo

    Los usuarios tienen la posibilidad de consultar el estado de sus reclamaciones a través de nuestros Servicios en línea. El usuario debe conocer el número de afiliado, fecha de nacimiento del afiliado y fecha de reclamación del servicio. También se puede usar un rango de fechas, si el usuario prefiere buscar reclamos de varios meses para un miembro determinado. Esto alivia las llamadas al servicio de atención al cliente para verificar el estado del reclamo.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

13. Consulta de elegibilidad

    Los usuarios tienen la capacidad de verificar el estado de elegibilidad de un miembro que acude a ellos para recibir atención. La elegibilidad que se muestra es una instantánea actual y no reflejará el estado de elegibilidad pasado o futuro del miembro. Aún debe seguir los procedimientos comerciales normales para autorizar y/o registrar la atención. La elegibilidad activa en nuestro sistema no garantiza la autorización de los servicios.

14. Contáctenos

    Disponibilidad:
    Teléfono: 1-800-282-4548, de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm EST
    Sitio web: https://www.availity.com/

    Servicio de asistencia EDI:
    Teléfono: 888-247-9311, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora del este
    Fax: 866-698-6032
    Email: e-supportservices@carelon.com
    
    Servicios de proveedores en línea Formulario de solicitud de cuenta