Podręcznik dostawcy

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Wprowadzenie

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Aby uzyskać identyfikator użytkownika, kliknij Zarejestruj się, wypełnij wymagany formularz i kliknij „Prześlij”.

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Podstawy dostępności

    Podstawy dostępności to bezpieczny, kompleksowy, samoobsługowy portal roszczeń.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Wnioski o składanie wniosków (Direct Data Entry Professional i Facility Claims) lub EDI za pomocą Availity EDI Gateway
    • Kwalifikowalność i korzyści
    • Stan roszczenia
  3. Zalety online

    Reklamacje składane elektronicznie zmniejszają koszty obsługi (formularze, zakup, robociznę, opłaty pocztowe itp.) związane ze składaniem wniosków w formie papierowej. Dostawcy mogą składać roszczenia drogą elektroniczną do naszego systemu za pośrednictwem bezpośredniej, bezpiecznej strony internetowej.  

    Pliki roszczeń, które przejdą weryfikację formatu, są przesyłane do naszych systemów przetwarzania roszczeń następnego dnia roboczego, eliminując potrzebę ręcznej obsługi i wprowadzania danych roszczeń. Ten proces skraca czas potrzebny na opłacenie roszczeń.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Zostanie użytkownikiem online

    Dostawcy muszą uzyskać identyfikator użytkownika przed skorzystaniem z usług online.

    1. Usługi dostawcy online Formularz wniosku o konto

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Wszyscy użytkownicy Online Services muszą wypełnić ten formularz.

    2. Usługa dostawcy online Formularz upoważnienia pośrednika

      Ten formularz upoważnia podmiot zewnętrzny, taki jak agent rozliczeniowy lub izba rozliczeniowa, do składania reklamacji w imieniu dostawcy. Formularz ten należy wypełnić tylko wtedy, gdy dostawca korzysta z usług agencji rozliczeniowej, biura rozliczeniowego lub innej strony trzeciej.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Rodzaje faktur: elektroniczne składanie roszczeń

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Jeśli będziesz używać własnego oprogramowania do tworzenia plików roszczeń, zapoznaj się z HIPAA 837 (profesjonalna lub instytucjonalna) instrukcja wdrażania

    Plik Carelon’s 837 Companion Guide, z którego należy korzystać łącznie z Przewodnikiem po implementacji.

  6. Wymagania dotyczące przesyłania plików

    Zanim zaczniesz wysyłać elektroniczne pliki reklamacji, będziesz musiał przesłać dane testowe. Ten test pomoże upewnić się, że pliki są w odpowiednich formatach.

    Korzystanie z łącza EDI Claims Link dla systemu Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, musisz przesłać plik testowy przed wysłaniem danych roszczeń produkcyjnych. To przesłanie testowe zostanie przeprowadzone przez nasz program do weryfikacji formatu plików. Ten program weryfikuje przesłany plik pod kątem specyfikacji formatu. Przed wysłaniem pliku testowego musisz uzyskać swój identyfikator użytkownika testowego i hasło. Aby Twój plik testowy mógł zostać zaakceptowany do testów, musi zawierać identyfikator użytkownika testowego. Po pomyślnym zakończeniu testów usługi e-Support aktywują Twój produkcyjny identyfikator użytkownika.

    Otrzymasz informację zwrotną o każdym przesłanym pliku. Zostaniesz powiadomiony wiadomością na swoją skrzynkę pocztową, w naszym systemie tablic ogłoszeń lub na swoje internetowe konto e-mail, czy Twój plik przeszedł proces weryfikacji formatu. Jeśli przesyłasz plik za pomocą naszego interfejsu internetowego, numer śledzenia, który pojawia się na ekranie, zawiera łącze do opinii o pliku. Jeśli weryfikacja formatu pliku nie powiodła się, informacja zwrotna będzie zawierała wyjaśnienia dotyczące niepowodzenia. Wszelkie niezrozumiałe komunikaty o błędach mogą zostać wyjaśnione przez e-Support Services. Należy pamiętać, że proces weryfikacji formatu pliku sprawdza tylko format pliku. Proces ten nie weryfikuje poprawności danych dotyczących roszczeń i nie gwarantuje, że roszczenie zostanie opłacone. Obowiązują normalne zasady wypłaty odszkodowań.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Lista kontrolna przesyłania plików

    Aby pomyślnie przesłać plik, musisz wiedzieć:

    • swoją nazwę użytkownika i hasło
    • łączna liczba roszczeń
    • suma dolarów zafakturowanych w każdym pliku

    Informacje wprowadzone w tych monitach podczas procesu przesyłania muszą odpowiadać informacjom w rzeczywistym pliku, aby przesyłanie zakończyło się powodzeniem.

    Niezależnie od tego, czy przesyłasz plik za pomocą naszego interfejsu internetowego, czy BBS, nasz system zweryfikuje i zaakceptuje lub odrzuci całe przesłanie pliku. Z tego powodu zdecydowanie zalecamy, aby pierwszy plik zawierał kilka roszczeń. Jeśli jedno zgłoszenie dotyczące pliku zawiera dane, które uniemożliwiają przejście naszego procesu weryfikacji formatu, cały plik zostanie odrzucony.

  8. Metody przesyłania plików

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Pliki mogą być przesyłane do naszej witryny internetowej, jeśli masz przeglądarkę z odpowiednim poziomem bezpieczeństwa, która obsługuje szyfrowanie 128-bitowe (np. Internet Explorer 5.01 lub nowszy). Wystarczy zalogować się za pomocą przypisanego identyfikatora użytkownika i hasła.

    Pliki można przesyłać za pośrednictwem bezpośredniego, zabezpieczonego połączenia modemowego do naszego systemu Bulletin Board pod numerem 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide uzupełnia, ale nie zastępuje ani nie jest sprzeczny z żadnymi wymaganiami zawartymi w Przewodniku wdrażania.
    2. Wszystkie wymagania przedstawione w niniejszej instrukcji są spełnione.
    3. Upoważniony przedstawiciel usługodawcy, jego przedstawiciele lub cesjonariusze mogą zażądać dokumentacji w celu zapewnienia spełnienia wszystkich wymagań.
    4. Każdy właściwy miejscowy, stanowy i / lub federalny organ regulacyjny może zażądać rzeczywistych informacji wykorzystywanych do elektronicznego rozliczania roszczeń. Wszystkie uzyskane w ten sposób informacje będą traktowane jako poufne zgodnie z obowiązującymi lokalnymi, stanowymi i / lub federalnymi przepisami i regulacjami.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Wszelkie informacje o klientach / pacjentach gromadzone i przechowywane w systemie rozliczeniowym / księgowym dostawcy lub podmiotu trzeciego muszą być zgodne z wszystkimi obowiązującymi lokalnymi, stanowymi i federalnymi przepisami, zasadami i regulacjami dotyczącymi poufności.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Dostawca może korzystać tylko z jednego podmiotu zewnętrznego dla każdego rodzaju faktury przez dowolny okres. Fakturowanie elektroniczne za pośrednictwem wielu agencji rozrachunkowych, izb rozliczeniowych lub innych podmiotów zewnętrznych za ten sam typ faktury jest niedozwolone. Usługi pomocy elektronicznej muszą zostać powiadomione, jeśli dostawca zmieni podmioty rozliczeniowe.
    9. Agenci rozliczeniowi, izby rozliczeniowe lub inne podmioty zewnętrzne są zobowiązane do zapewnienia, że „Formularz upoważnienia pośrednika”Znajduje się w aktach każdego dostawcy zawartego we wszelkich plikach przesłanych przez tego agenta.
  10. Przetwarzanie przesyłania do systemu

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Wersja 3.0 Podręcznik użytkownika. Dostępne są również usługi pomocy elektronicznej, które dostarczają informacji o procesie przesyłania i / lub odpowiadają na pytania dotyczące naszego oprogramowania.

  11. Bezpośrednie składanie roszczeń

    Użytkownicy mają możliwość składania pojedynczych wniosków online bez konieczności tworzenia partii tylko dla jednego wniosku. Jest to korzystne dla przesyłających o małej objętości. Po wprowadzeniu i zatwierdzeniu informacji o dostawcy i członkowi użytkownik zostanie poproszony o podanie pozostałych informacji wymaganych do uzupełnienia wniosku. Strona wyników będzie zawierała informacje o rozstrzygnięciu w czasie rzeczywistym.

  12. Zapytanie o status roszczenia

    Użytkownicy mają możliwość sprawdzania statusu swoich roszczeń za pośrednictwem naszych usług online. Użytkownik musi znać numer członka, datę urodzenia członka i datę zgłoszenia usługi. Zakres dat może być również użyty, jeśli użytkownik woli przejrzeć kilkumiesięczne roszczenia dla danego członka. Ułatwia to telefony do obsługi klienta w celu sprawdzenia statusu roszczenia.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Zapytanie kwalifikacyjne

    Użytkownicy mają możliwość sprawdzenia statusu członka, który przychodzi do nich po opiekę. Przedstawione uprawnienia są aktualną migawką i nie będą odzwierciedlać przeszłego ani przyszłego statusu kwalifikowalności członka. Nadal musisz przestrzegać normalnych procedur biznesowych dotyczących autoryzacji i / lub rejestracji opieki. Aktywna kwalifikacja w naszym systemie nie gwarantuje autoryzacji usług.

  14. Skontaktuj się z nami

    Dostępność:
    Telefon: 1-800-282-4548, od poniedziałku do piątku, od 8:00 do 20:00 EST
    Stronie internetowej: https://www.availity.com/

    Helpdesk EDI:
    Telefon: 888-247-9311, od poniedziałku do piątku, w godzinach 8: 00-18: 00 czasu wschodniego
    Faks: 866-698-6032
    E-mail: e-supportservices@carelon.com

    Usługi dostawcy online Formularz wniosku o konto