دليل المزود

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. المقدمة

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. للحصول على هوية مستخدم ، انقر فوق تسجيل ، وأكمل النموذج المطلوب ، وانقر على "إرسال".

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. أساسيات التوفر

    أساسيات التوفر هي بوابة مطالبات آمنة وقائمة واحدة وذاتية الخدمة.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • طلبات تقديم المطالبات (المطالبات المهنية لإدخال البيانات المباشر والمرافق) أو التبادل الإلكتروني للبيانات باستخدام بوابة التبادل الإلكتروني للبيانات (Availity EDI Gateway)
    • الأهلية والمزايا
    • حالة المطالبة
  3. مزايا الإنترنت

    تقلل المطالبات المقدمة إلكترونيًا من تكاليف المناولة (النماذج ، الشراء ، العمالة ، البريد ، إلخ) المرتبطة بتقديم المطالبات الورقية. يمكن لمقدمي الخدمة إرسال المطالبات إلكترونيًا إلى نظامنا عبر موقع ويب مباشر وآمن.  

    يتم نقل ملفات المطالبات التي تمرر التحقق من التنسيق إلى أنظمة معالجة المطالبات الخاصة بنا في يوم العمل التالي ، مما يلغي الحاجة إلى المعالجة اليدوية وإدخال البيانات للمطالبات. تقلل هذه العملية من الوقت الذي يستغرقه الدفع لمطالباتك.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. أن تصبح مستخدمًا عبر الإنترنت

    يجب أن يحصل الموفرون على معرّف مستخدم قبل استخدام Online Services.

    1. خدمات الموفر عبر الإنترنت نموذج طلب الحساب

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. يجب على جميع مستخدمي Online Services إكمال هذا النموذج.

    2. خدمة مزود عبر الإنترنت استمارة تفويض وسيط

      يخول هذا النموذج كيانًا خارجيًا مثل وكيل الفوترة أو غرفة المقاصة لتقديم مطالبات نيابة عن الموفر. يجب إكمال هذا النموذج فقط إذا كان المزود يستخدم خدمات وكالة الفوترة أو غرفة المقاصة أو جهة خارجية أخرى.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. أنواع الفواتير: تقديم المطالبات الإلكترونية

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    إذا كنت ستستخدم البرنامج الخاص بك لإنشاء ملفات مطالبة ، فارجع إلى دليل تنفيذ HIPAA 837 (المهني أو المؤسسي)

    ال Carelon’s 837 Companion Guide، والتي يجب استخدامها جنبًا إلى جنب مع دليل التنفيذ.

  6. متطلبات تقديم الملف

    قبل أن تتمكن من البدء في إرسال ملفات مطالبة الإنتاج إلكترونيًا ، سيُطلب منك إرسال بيانات الاختبار. سيساعد هذا الاختبار في التأكد من أن الملفات بتنسيقات الملفات الصحيحة.

    استخدام رابط مطالبات التبادل الإلكتروني للبيانات لنظام Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®، يجب عليك إرسال ملف اختبار قبل إرسال بيانات مطالبات الإنتاج. سيتم إجراء هذا الاختبار من خلال برنامج التحقق من تنسيق الملف الخاص بنا. يتحقق هذا البرنامج من إرسال الملف وفقًا لمواصفات التنسيق. يجب عليك الحصول على معرف المستخدم وكلمة المرور للاختبار قبل محاولة إرسال ملف اختبار. يجب أن يحتوي ملف الاختبار الخاص بك على معرّف مستخدم الاختبار الخاص بك حتى يتم قبولك للاختبار. بمجرد الانتهاء من الاختبار بنجاح ، ستقوم خدمات الدعم الإلكتروني بتفعيل اسم المستخدم الخاص بالإنتاج.

    سوف تتلقى ملاحظات عن كل ملف ترسله. سيتم إخطارك برسالة إلى صندوق البريد الخاص بك أو على نظام لوحة الإعلانات لدينا أو إلى حساب البريد الإلكتروني الخاص بك على الإنترنت ما إذا كان ملفك قد اجتاز عملية التحقق من التنسيق. إذا قمت بإرسال ملفك باستخدام واجهة الويب الخاصة بنا ، فإن رقم التتبع الذي يظهر على الشاشة يوفر ارتباطًا لملاحظات الملف الخاص بك. إذا فشل التحقق من تنسيق الملف الخاص بك ، فستوفر الملاحظات تفسيرات للفشل. أي رسالة خطأ لا تفهمها يمكن تفسيرها من خلال خدمات الدعم الإلكتروني. يرجى ملاحظة أن عملية التحقق من تنسيق الملف تتحقق فقط من تنسيق الملف. لا تتحقق هذه العملية من دقة بيانات المطالبات ولا تضمن دفع المطالبة. تطبق قواعد دفع المطالبات العادية.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. قائمة التحقق من تقديم الملف

    لإرسال ملف بنجاح ، يجب أن تعرف:

    • معرف المستخدم وكلمة المرور الخاصين بك
    • العدد الإجمالي للمطالبات
    • إجمالي دولارات الفواتير في كل ملف

    يجب أن تتطابق المعلومات التي تدخلها في هذه المطالبات أثناء عملية التحميل مع المعلومات الموجودة في الملف الفعلي حتى يكون التحميل ناجحًا.

    سواء قمت بإرسال ملفك باستخدام واجهة الويب الخاصة بنا أو نظام BBS ، سيقوم نظامنا بالتحقق من صحة إرسال الملف بالكامل وقبوله أو رفضه. لهذا السبب ، نقترح بشدة أن يحتوي ملفك الأول على بعض المطالبات. إذا احتوت مطالبة واحدة بالملف على بيانات تمنعها من اجتياز عملية التحقق من التنسيق ، فسيتم رفض الملف بأكمله.

  8. طرق تقديم الملف

    There are two ways to submit files to Carelon:

    يمكن إرسال الملفات إلى موقع الويب الخاص بنا على الإنترنت إذا كان لديك متصفح بمستوى أمان مناسب يدعم تشفير 128 بت (مثل Internet Explorer 5.01 أو أحدث). ما عليك سوى تسجيل الدخول باستخدام معرف المستخدم وكلمة المرور المخصصين.

    يمكن إرسال الملفات عبر اتصالات مودم مباشرة وآمنة إلى نظام لوحة النشرات على 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide يكمل ، لكنه لا يحل محل أو يتعارض مع أي متطلبات في دليل التنفيذ.
    2. تم استيفاء جميع المتطلبات الموضحة في هذا الدليل.
    3. يجوز للممثل المعتمد لمقدم الخدمة أو وكلائه أو المتنازل لهم طلب المستندات لضمان تلبية جميع المتطلبات.
    4. يجوز لأي وكلاء تنظيميين محليين و / أو حكوميين و / أو اتحاديين أن يطلبوا معلومات فعلية تُستخدم لفواتير المطالبات إلكترونيًا. سيتم الاحتفاظ بجميع المعلومات التي يتم الحصول عليها بهذه الطريقة في سرية وفقًا للقوانين واللوائح المحلية و / أو الحكومية و / أو الفيدرالية المعمول بها.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. يجب أن تتوافق أي معلومات خاصة بالعميل / المريض يتم جمعها والاحتفاظ بها ضمن نظام الفوترة / المحاسبة لموفر أو كيان تابع لجهة خارجية مع جميع قوانين وسياسات ولوائح السرية المحلية والولائية والفيدرالية المعمول بها.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. يجوز للمزود استخدام كيان طرف ثالث واحد فقط لكل نوع من أنواع الفاتورة لأي فترة زمنية. لا يُسمح بالفوترة إلكترونيًا من خلال وكالات الفوترة المتعددة أو غرف المقاصة أو الكيانات الخارجية الأخرى لنفس نوع الفاتورة. يجب إخطار خدمات الدعم الإلكتروني إذا قام الموفر بتغيير كيانات الفوترة.
    9. مطلوب وكلاء الفوترة أو مراكز المقاصة أو الكيانات الخارجية الأخرى لضمان أن "استمارة تفويض وسيط”موجود في ملف لكل مزود وارد في أي ملفات مقدمة من الوكيل المذكور.
  10. معالجة تحميل النظام

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® دليل مستخدم الإصدار 3.0. تتوفر خدمات الدعم الإلكتروني أيضًا لتقديم معلومات حول عملية التحميل و / أو الإجابة عن الأسئلة المتعلقة ببرنامجنا.

  11. تقديم المطالبات المباشر

    يمكن للمستخدمين إرسال مطالبات فردية عبر الإنترنت دون الحاجة إلى إنشاء دفعة لمطالبة واحدة فقط. هذا يفيد المرسلين ذات الحجم المنخفض. بمجرد إدخال معلومات الموفر والعضو والتحقق من صحتها ، سيُطلب من المستخدم تقديم باقي المعلومات المطلوبة لإكمال المطالبة. ستحتوي صفحة النتائج على معلومات التحكيم في الوقت الفعلي.

  12. الاستعلام عن حالة المطالبة

    يتمتع المستخدمون بالقدرة على البحث عن حالة مطالباتهم من خلال خدماتنا عبر الإنترنت. يجب أن يعرف المستخدم رقم العضو وتاريخ ميلاد العضو وتاريخ المطالبة بالخدمة. يمكن أيضًا استخدام نطاق زمني ، إذا كان المستخدم يفضل البحث عن عدة أشهر من المطالبات لعضو معين. هذا يخفف من المكالمات إلى خدمة العملاء للتحقق من حالة المطالبة.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. استعلام الأهلية

    يتمتع المستخدمون بالقدرة على التحقق من حالة الأهلية للعضو الذي يأتي إليهم للحصول على الرعاية. الأهلية المعروضة هي لقطة حالية ولن تعكس حالة أهلية العضو السابقة أو المستقبلية. لا يزال يتعين عليك اتباع إجراءات العمل العادية للحصول على إذن و / أو تسجيل الرعاية. الأهلية النشطة في نظامنا لا تضمن ترخيص الخدمات.

  14. اتصل بنا

    التوفر:
    الهاتف: 4548-282-800-1 ، من الاثنين إلى الجمعة ، من الساعة 8 صباحًا حتى 8 مساءً بتوقيت شرق الولايات المتحدة
    موقع الكتروني: https://www.availity.com/

    مكتب المساعدة EDI:
    الهاتف: 888-247-9311 ، من الاثنين إلى الجمعة ، من 8 صباحًا حتى 6 مساءً بتوقيت شرق الولايات المتحدة
    الفاكس: 866-698-6032
    البريد الإلكتروني: e-supportservices@carelon.com

    خدمات الموفر عبر الإنترنت نموذج طلب الحساب