Anbieterhandbuch

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Einführung

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Um eine Benutzer-ID zu erhalten, klicken Sie auf Registrieren, füllen Sie das erforderliche Formular aus und klicken Sie auf "Senden".

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Verfügbarkeitsgrundlagen

    Verfügbarkeitsgrundlagen ist ein sicheres One-Stop-Self-Service-Schadensportal.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Anspruchseinreichungen (Direct Data Entry Professional und Facility Claims) Anwendungen oder EDI mit dem Availity EDI Gateway
    • Berechtigung & Vorteile
    • Anspruchsstatus
  3. Online-Vorteile

    Elektronisch eingereichte Ansprüche reduzieren die Bearbeitungskosten (Formulare, Kauf, Arbeit, Porto usw.), die mit der Einreichung von Ansprüchen in Papierform verbunden sind. Anbieter können Ansprüche elektronisch über eine direkte, sichere Website an unser System übermitteln.  

    Anspruchsdateien, die die Formatüberprüfung bestehen, werden am folgenden Geschäftstag an unsere Anspruchsbearbeitungssysteme übertragen, wodurch die Notwendigkeit einer manuellen Bearbeitung und Dateneingabe von Ansprüchen entfällt. Dieser Prozess reduziert die Zeit, die für die Zahlung Ihrer Ansprüche benötigt wird.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Online-Benutzer werden

    Anbieter müssen eine Benutzer-ID erhalten, bevor sie Onlinedienste nutzen können.

    1. Online-Provider-Dienste Kontoanforderungsformular

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Alle Benutzer von Onlinediensten müssen dieses Formular ausfüllen.

    2. Online-Provider-Service Zwischenautorisierungsformular

      Dieses Formular ermächtigt eine externe Stelle wie eine Abrechnungsstelle oder eine Clearingstelle, Ansprüche im Namen des Anbieters einzureichen. Dieses Formular muss nur ausgefüllt werden, wenn der Anbieter die Dienste einer Abrechnungsstelle, einer Clearingstelle oder eines anderen Dritten in Anspruch nimmt.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Rechnungsarten: Elektronische Reklamationsübermittlung

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Wenn Sie zum Erstellen von Anspruchsdateien Ihre eigene Software verwenden, lesen Sie die Implementierungshandbuch für HIPAA 837 (professionell oder institutionell)

    Das Carelon’s 837 Companion Guide, die in Verbindung mit dem Implementierungshandbuch verwendet werden sollte.

  6. Anforderungen für die Einreichung von Dateien

    Bevor Sie mit dem elektronischen Senden von Produktionsantragsdateien beginnen können, müssen Sie Testdaten einreichen. Dieser Test stellt sicher, dass die Dateien die richtigen Dateiformate haben.

    Verwendung von EDI Claims Link für Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®müssen Sie eine Testdatei einreichen, bevor Sie Daten zu Produktionsansprüchen senden. Diese Testübermittlung wird über unser Programm zur Überprüfung des Dateiformats ausgeführt. Dieses Programm überprüft Ihre Dateiübermittlung anhand der Formatspezifikationen. Sie müssen Ihre Testbenutzer-ID und Ihr Kennwort erhalten, bevor Sie versuchen, eine Testdatei zu senden. Ihre Testdatei muss Ihre Testbenutzer-ID enthalten, um zum Testen akzeptiert zu werden. Sobald Sie den Test erfolgreich abgeschlossen haben, aktiviert e-Support Services Ihre Produktionsbenutzer-ID.

    Sie erhalten Feedback zu jeder Datei, die Sie einreichen. Sie werden durch eine Nachricht an Ihre Mailbox, an unser Bulletin Board-System oder an Ihr Internet-E-Mail-Konto benachrichtigt, ob Ihre Datei den Formatüberprüfungsprozess bestanden hat. Wenn Sie Ihre Datei über unsere Weboberfläche einreichen, enthält die auf dem Bildschirm angezeigte Tracking-Nummer einen Link zu Ihrem Datei-Feedback. Wenn die Formatüberprüfung Ihrer Datei fehlgeschlagen ist, enthält das Feedback Erklärungen für den Fehler. Jede Fehlermeldung, die Sie nicht verstehen, kann von den E-Support-Diensten erklärt werden. Bitte beachten Sie, dass bei der Überprüfung des Dateiformats nur das Format der Datei überprüft wird. Dieser Prozess überprüft nicht die Richtigkeit der Anspruchsdaten und garantiert nicht, dass der Anspruch bezahlt wird. Es gelten die normalen Zahlungsregeln für Ansprüche.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Checkliste für die Einreichung von Dateien

    Um eine Datei erfolgreich einzureichen, müssen Sie Folgendes wissen:

    • Ihre Benutzer-ID und Ihr Passwort
    • die Gesamtzahl der Ansprüche
    • die in jeder Datei in Rechnung gestellten Gesamtdollar

    Die Informationen, die Sie während des Upload-Vorgangs bei diesen Eingabeaufforderungen eingeben, müssen mit den Informationen in der tatsächlichen Datei übereinstimmen, damit der Upload erfolgreich ist.

    Unabhängig davon, ob Sie Ihre Datei über unser Webinterface oder das BBS einreichen, überprüft unser System Ihre gesamte Dateiübermittlung und akzeptiert sie entweder oder lehnt sie ab. Aus diesem Grund empfehlen wir dringend, dass Ihre erste Datei nur wenige Ansprüche enthält. Wenn ein Anspruch auf die Datei Daten enthält, die verhindern, dass sie unseren Formatüberprüfungsprozess bestehen, wird die gesamte Datei abgelehnt.

  8. Methoden zur Dateiübermittlung

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Dateien können an unsere Internet-Website gesendet werden, wenn Sie über einen Browser mit einer geeigneten Sicherheitsstufe verfügen, die 128-Bit-Verschlüsselung unterstützt (z. B. Internet Explorer 5.01 oder höher). Melden Sie sich einfach mit der zugewiesenen Benutzer-ID und dem zugewiesenen Passwort an.

    Dateien können über direkte, gesicherte Modemverbindungen an unser Bulletin Board-System unter der Nummer 888-685-2595 gesendet werden

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide ergänzt, ersetzt oder widerspricht jedoch nicht den Anforderungen des Implementierungsleitfadens.
    2. Alle in diesem Handbuch beschriebenen Anforderungen sind erfüllt.
    3. Ein Bevollmächtigter des Anbieters, seiner Vertreter oder Beauftragten kann Unterlagen anfordern, um sicherzustellen, dass alle Anforderungen erfüllt sind.
    4. Alle zuständigen lokalen, staatlichen und / oder bundesstaatlichen Aufsichtsbehörden können tatsächliche Informationen anfordern, die zur elektronischen Abrechnung von Ansprüchen verwendet werden. Alle auf diese Weise erhaltenen Informationen werden gemäß den geltenden lokalen, staatlichen und / oder bundesstaatlichen Gesetzen und Vorschriften vertraulich behandelt.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Alle Kunden- / Patienteninformationen, die von einem Abrechnungs- / Buchhaltungssystem eines Anbieters oder eines Drittanbieters gesammelt und darin gespeichert werden, müssen allen geltenden lokalen, staatlichen und bundesstaatlichen Vertraulichkeitsgesetzen, -richtlinien und -bestimmungen entsprechen.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Ein Anbieter darf für einen bestimmten Zeitraum nur ein Drittunternehmen pro Rechnungsart verwenden. Eine elektronische Abrechnung über mehrere Abrechnungsstellen, Clearingstellen oder andere Drittanbieter für denselben Rechnungstyp ist nicht zulässig. E-Support-Services müssen benachrichtigt werden, wenn ein Anbieter die Rechnungseinheiten ändert.
    9. Abrechnungsstellen, Clearingstellen oder andere Drittunternehmen müssen sicherstellen, dass ein „Zwischenautorisierungsformular”Ist für jeden Anbieter gespeichert, der in den von diesem Agenten eingereichten Dateien enthalten ist.
  10. System-Upload-Verarbeitung

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Version 3.0 Benutzerhandbuch. E-Support-Services stehen auch zur Verfügung, um Informationen zum Upload-Prozess bereitzustellen und / oder Fragen zu unserer Software zu beantworten.

  11. Direkte Einreichung von Ansprüchen

    Benutzer haben die Möglichkeit, einzelne Ansprüche online einzureichen, ohne einen Stapel für nur einen Anspruch erstellen zu müssen. Dies kommt Einreichern mit geringem Volumen zugute. Sobald Anbieter- und Mitgliedsinformationen eingegeben und validiert wurden, wird der Benutzer aufgefordert, den Rest der Informationen bereitzustellen, die zum Ausfüllen des Anspruchs erforderlich sind. Die Ergebnisseite enthält Informationen zur Rechtsprechung in Echtzeit.

  12. Anfrage zum Anspruchsstatus

    Benutzer haben die Möglichkeit, den Status ihrer Ansprüche über unsere Onlinedienste abzurufen. Der Benutzer muss die Mitgliedsnummer, das Geburtsdatum des Mitglieds und das Anspruchsdatum des Dienstes kennen. Ein Datumsbereich kann auch verwendet werden, wenn der Benutzer es vorzieht, Ansprüche für ein bestimmtes Mitglied im Wert von mehreren Monaten nachzuschlagen. Dies erleichtert Anrufe beim Kundendienst, um den Anspruchsstatus zu überprüfen.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Teilnahmeberechtigung

    Benutzer haben die Möglichkeit, den Berechtigungsstatus eines Mitglieds zu überprüfen, das zur Pflege zu ihnen kommt. Die angezeigte Berechtigung ist eine aktuelle Momentaufnahme und spiegelt nicht den früheren oder zukünftigen Berechtigungsstatus des Mitglieds wider. Sie müssen weiterhin die normalen Geschäftsverfahren für die Autorisierung und / oder Registrierung der Pflege befolgen. Die aktive Berechtigung für unser System garantiert keine Autorisierung von Diensten.

  14. Kontaktiere uns

    Verfügbarkeit:
    Telefon: 1-800-282-4548, Montag – Freitag, 8.00 bis 20.00 Uhr EST
    Webseite: https://www.availity.com/

    EDI Helpdesk:
    Telefon: 888-247-9311, Montag - Freitag, 8.00 - 18.00 Uhr EST
    Fax: 866-698-6032
    Email: e-supportservices@carelon.com

    Online-Provider-Dienste Kontoanforderungsformular