Manual do Provedor

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Introdução

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Para obter uma ID de usuário, clique em registrar, preencha o formulário necessário e clique em “enviar”.

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Fundamentos de Disponibilidade

    Fundamentos de Disponibilidade é um portal de reclamações de autoatendimento seguro e completo.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Aplicativos de Envios de Reivindicações (Profissional de Entrada Direta de Dados e Reivindicações de Instalações) ou EDI usando o Gateway de EDI de Disponibilidade
    • Elegibilidade e Benefícios
    • Status da reivindicação
  3. Vantagens Online

    As reclamações apresentadas eletronicamente reduzem os custos de manuseio (formulários, compra, mão de obra, postagem, etc.) associados à apresentação de reclamações em papel. Os provedores podem enviar reivindicações eletronicamente ao nosso sistema por meio de um site direto e seguro.  

    Os arquivos de sinistros que passam na verificação de formato são transferidos para nossos sistemas de processamento de sinistros no dia útil seguinte, eliminando a necessidade de tratamento manual e entrada de dados de sinistros. Este processo reduz o tempo necessário para o pagamento de suas reivindicações.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Tornando-se um usuário online

    Os provedores devem obter uma ID de usuário antes de usar os Serviços Online.

    1. Serviços de provedor online Formulário de Solicitação de Conta

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Todos os usuários dos Serviços Online devem preencher este formulário.

    2. Serviço de provedor on-line Formulário de Autorização de Intermediário

      Este formulário autoriza uma entidade externa, como um agente de cobrança ou câmara de compensação, a apresentar reivindicações em nome do provedor. Este formulário deve ser preenchido somente se o provedor utilizar os serviços de uma agência de cobrança, câmara de compensação ou outro terceiro.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Tipos de fatura: envio de reivindicações eletrônicas

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Se você for usar seu próprio software para criar arquivos de reivindicação, consulte o Guia de implementação HIPAA 837 (profissional ou institucional)

    O Carelon’s 837 Companion Guide, que deve ser usado em conjunto com o Guia de Implementação.

  6. Requisitos de envio de arquivo

    Antes de começar a enviar arquivos de reivindicação de produção eletronicamente, você deverá enviar dados de teste. Este teste ajudará a garantir que os arquivos estejam nos formatos de arquivo corretos.

    Uso do link de reivindicações EDI para Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, você deve enviar um arquivo de teste antes de enviar os dados das declarações de produção. O envio deste teste será executado por meio de nosso programa de verificação de formato de arquivo. Este programa verifica o envio de seu arquivo de acordo com as especificações de formato. Você deve obter sua ID de usuário e senha de teste antes de enviar um arquivo de teste. Seu arquivo de teste deve conter sua ID de usuário de teste para ser aceito para o teste. Depois de concluir o teste com sucesso, os serviços de e-Support ativarão sua ID de usuário de produção.

    Você receberá feedback para cada arquivo enviado. Você será notificado por uma mensagem em sua caixa de correio, em nosso sistema de BBS ou em sua conta de e-mail da Internet se o seu arquivo passou no processo de verificação de formato. Se você enviar seu arquivo usando nossa interface da Web, o número de rastreamento que aparece na tela fornece um link para o feedback de seu arquivo. Se o seu arquivo falhou na verificação do formato, o feedback fornecerá explicações para a falha. Qualquer mensagem de erro que você não entende pode ser explicada por e-Support Services. Observe que o processo de verificação do formato do arquivo verifica apenas o formato do arquivo. Este processo não verifica a precisão dos dados do sinistro e não garante que o sinistro seja pago. Aplicam-se as regras normais de pagamento de sinistros.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Lista de verificação de envio de arquivo

    Para enviar um arquivo com êxito, você deve saber:

    • seu ID de usuário e senha
    • o número total de reclamações
    • o total de dólares faturados em cada arquivo

    As informações inseridas nesses prompts durante o processo de upload devem corresponder às informações do arquivo real para que o upload seja bem-sucedido.

    Se você enviar seu arquivo usando nossa interface da web ou o BBS, nosso sistema irá validar e aceitar ou rejeitar o envio de todo o arquivo. Por esse motivo, sugerimos fortemente que seu primeiro arquivo contenha poucas reivindicações. Se uma reclamação no arquivo contiver dados que o impeçam de passar em nosso processo de verificação de formato, todo o arquivo será rejeitado.

  8. Métodos para envio de arquivo

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Os arquivos podem ser enviados ao nosso site da Internet se você tiver um navegador com um nível de segurança apropriado que suporte criptografia de 128 bits (como o Internet Explorer 5.01 ou superior). Basta fazer login usando a ID de usuário e a senha atribuídas.

    Os arquivos podem ser enviados por meio de conexões diretas e seguras de modem para o nosso Bulletin Board System em 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide complementa, mas não substitui ou contradiz quaisquer requisitos do Guia de Implementação.
    2. Todos os requisitos descritos neste manual são atendidos.
    3. Um representante autorizado do provedor, seus agentes ou cessionários podem solicitar documentação para garantir que todos os requisitos sejam atendidos.
    4. Quaisquer agentes reguladores locais, estaduais e / ou federais aplicáveis podem solicitar informações reais usadas para cobrar reivindicações eletronicamente. Todas as informações assim obtidas serão mantidas em sigilo de acordo com as leis e regulamentos locais, estaduais e / ou federais aplicáveis.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Qualquer informação de cliente / paciente coletada e mantida dentro do sistema de faturamento / contabilidade de um provedor ou entidade terceirizada deve estar em conformidade com todas as leis, políticas e regulamentos de confidencialidade locais, estaduais e federais aplicáveis.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Um provedor pode utilizar apenas uma entidade de terceiros por tipo de fatura para qualquer período de tempo. Não é permitido o faturamento eletrônico por meio de várias agências de faturamento, câmaras de compensação ou outras entidades terceirizadas para o mesmo tipo de fatura. Os serviços de suporte eletrônico devem ser notificados se um provedor alterar as entidades de cobrança.
    9. Agentes de cobrança, câmaras de compensação ou outras entidades terceiras são obrigados a garantir que um “Formulário de Autorização de Intermediário”Está em arquivo para cada provedor contido em qualquer arquivo enviado por tal agente.
  10. Processamento de upload do sistema

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Versão 3.0 do Manual do usuário. Os serviços de suporte eletrônico também estão disponíveis para fornecer informações sobre o processo de upload e / ou responder a perguntas sobre nosso software.

  11. Envio de reivindicações diretas

    Os usuários podem enviar reivindicações únicas online sem a necessidade de criar um lote para apenas uma reivindicação. Isso beneficia os remetentes de baixo volume. Assim que as informações do provedor e do membro forem inseridas e validadas, o usuário será solicitado a fornecer o restante das informações necessárias para concluir a solicitação. A página de resultados conterá informações de julgamento em tempo real.

  12. Consulta de status de reivindicação

    Os usuários podem consultar o status de suas reivindicações por meio de nossos Serviços Online. O usuário deve saber o número do membro, a data de nascimento do membro e a data de solicitação do serviço. Um intervalo de datas também pode ser usado, se o usuário preferir pesquisar vários meses de reivindicações de um determinado membro. Isso alivia as ligações para o atendimento ao cliente para verificar o status do sinistro.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Consulta de elegibilidade

    Os usuários têm a capacidade de verificar o status de elegibilidade de um membro que os procura para atendimento. A elegibilidade mostrada é um instantâneo atual e não refletirá o status de elegibilidade passado ou futuro do membro. Você ainda deve seguir os procedimentos normais de negócios para autorizar e / ou registrar cuidados. A elegibilidade ativa em nosso sistema não garante a autorização de serviços.

  14. Contate-Nos

    Disponibilidade:
    Telefone: 1-800-282-4548, de segunda a sexta, das 8h às 20h EST
    Local na rede Internet: https://www.availity.com/

    EDI Helpdesk:
    Telefone: 888-247-9311, de segunda a sexta, das 8h às 18h EST
    Fax: 866-698-6032
    O email: e-supportservices@carelon.com

    Serviços de provedor online Formulário de Solicitação de Conta