제공자 매뉴얼

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. 소개

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit http://pa.carelon.com/providers. 사용자 ID를 얻으려면 등록을 클릭하고 필요한 양식을 작성한 후 "제출"을 클릭하십시오.

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. 가용성 필수 요소

    가용성 필수 요소 안전한 원스톱 셀프 서비스 청구 포털입니다.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • 클레임 제출(직접 데이터 입력 전문가 및 시설 클레임) 응용 프로그램 또는 가용성 EDI 게이트웨이를 사용하는 EDI
    • 자격 및 혜택
    • 청구 상태
  3. 온라인 장점

    전자적으로 제출된 청구는 종이 청구 제출과 관련된 처리 비용(양식, 구매, 인건비, 우송료 등)을 줄입니다. 공급자는 직접적이고 안전한 웹사이트를 통해 당사 시스템에 전자적으로 청구를 제출할 수 있습니다.  

    형식 검증을 통과한 클레임 파일은 다음 영업일에 클레임 처리 시스템으로 전송되므로 클레임의 수동 처리 및 데이터 입력이 필요하지 않습니다. 이 프로세스는 청구 비용을 지불하는 데 걸리는 시간을 줄여줍니다.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. 온라인 사용자 되기

    공급자는 온라인 서비스를 사용하기 전에 사용자 ID를 얻어야 합니다.

    1. 온라인 공급자 서비스 계정 요청 양식

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. 모든 온라인 서비스 사용자는 이 양식을 작성해야 합니다.

    2. 온라인 공급자 서비스 중개 승인 양식

      이 양식은 청구 대리인 또는 정보 센터와 같은 외부 기관이 공급자를 대신하여 청구를 제출할 수 있도록 승인합니다. 이 양식은 제공자가 청구 대행사, 정보 센터 또는 기타 제 3 자의 서비스를 이용하는 경우에만 작성해야합니다.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. 송장 유형: 전자 청구 제출

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    자체 소프트웨어를 사용하여 청구 파일을 생성하려는 경우 다음을 참조하십시오. HIPAA 837(전문 또는 기관) 구현 가이드

    그만큼 Carelon’s 837 Companion Guide, 구현 가이드와 함께 사용해야 합니다.

  6. 파일 제출 요구 사항

    프로덕션 클레임 파일을 전자적으로 보내기 시작하기 전에 테스트 데이터를 제출해야 합니다. 이 테스트는 파일이 올바른 파일 형식인지 확인하는 데 도움이 됩니다.

    Windows용 EDI 클레임 링크 사용® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, 프로덕션 클레임 데이터를 보내기 전에 테스트 파일을 제출해야 합니다. 이 테스트 제출은 파일 형식 검증 프로그램을 통해 실행됩니다. 이 프로그램은 형식 사양에 따라 파일 제출을 확인합니다. 테스트 파일을 보내기 전에 테스트 사용자 ID와 암호를 얻어야 합니다. 테스트 파일에 테스트를 수락하려면 테스트 사용자 ID가 포함되어야 합니다. 테스트를 성공적으로 완료하면 e-Support Services에서 귀하의 프로덕션 사용자 ID를 활성화합니다.

    제출한 각 파일에 대한 피드백을 받게 됩니다. 귀하의 파일이 형식 확인 프로세스를 통과했는지 여부는 메일함, 게시판 시스템 또는 인터넷 전자 메일 계정으로 메시지를 통해 알려드립니다. 웹 인터페이스를 사용하여 파일을 제출하면 화면에 표시되는 추적 번호가 파일 피드백에 대한 링크를 제공합니다. 파일 형식 확인에 실패한 경우 피드백에서 실패에 대한 설명을 제공합니다. 이해할 수 없는 오류 메시지는 e-Support Services에서 설명할 수 있습니다. 파일 형식 확인 프로세스는 파일 형식만 확인합니다. 이 프로세스는 클레임 데이터의 정확성을 확인하지 않으며 클레임 지불을 보장하지 않습니다. 일반 청구 지불 규칙이 적용됩니다.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. 파일 제출 체크리스트

    파일을 성공적으로 제출하려면 다음을 알아야 합니다.

    • 귀하의 사용자 ID 및 비밀번호
    • 총 청구 건수
    • 각 파일에 청구된 총 달러

    업로드 프로세스 중 이러한 프롬프트에 입력하는 정보는 업로드에 성공하기 위해 실제 파일의 정보와 일치해야 합니다.

    웹 인터페이스를 사용하든 BBS를 사용하여 파일을 제출하든, 우리 시스템은 전체 파일 제출을 확인하고 승인하거나 거부합니다. 이러한 이유로 첫 번째 파일에 소유권 주장이 거의 포함되어 있지 않을 것을 적극 권장합니다. 파일에 대한 소유권 주장 중 하나에 형식 확인 프로세스를 통과하지 못하게 하는 데이터가 포함된 경우 전체 파일이 거부됩니다.

  8. 파일 제출 방법

    There are two ways to submit files to Carelon:

    128비트 암호화를 지원하는 적절한 보안 수준의 브라우저(예: Internet Explorer 5.01 이상)가 있는 경우 파일을 당사 인터넷 웹 사이트에 제출할 수 있습니다. 할당된 사용자 ID와 비밀번호를 사용하여 로그인하기만 하면 됩니다.

    파일은 888-685-2595의 게시판 시스템에 대한 직접 보안 모뎀 연결을 통해 제출할 수 있습니다.

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide 보완하지만 구현 가이드의 요구 사항을 대체하거나 모순되지 않습니다.
    2. 이 설명서에 설명된 모든 요구 사항이 충족됩니다.
    3. 제공자의 권한 있는 대리인, 대리인 또는 양수인은 모든 요구 사항이 충족되었는지 확인하기 위해 문서를 요청할 수 있습니다.
    4. 해당 지역, 주 및/또는 연방 규제 기관은 청구서를 전자적으로 청구하는 데 사용되는 실제 정보를 요청할 수 있습니다. 이렇게 얻은 모든 정보는 해당 지역, 주 및/또는 연방법 및 규정에 따라 기밀로 유지됩니다.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. 제공자 또는 제3자의 청구/회계 시스템에서 수집 및 보유하고 있는 모든 고객/환자 정보는 모든 해당 지역, 주 및 연방 기밀법, 정책 및 규정을 준수해야 합니다.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. 공급자는 일정 기간 동안 송장 유형별로 하나의 제3자 법인만 활용할 수 있습니다. 동일한 인보이스 유형에 대해 여러 청구 기관, 교환소 또는 기타 제3자를 통한 전자 청구는 허용되지 않습니다. 공급자가 청구 주체를 변경하는 경우 E-Support Services에 알려야 합니다.
    9. 청구 대리인, 교환소 또는 기타 제3자 기관은 "중개 승인 양식"는 해당 에이전트가 제출한 모든 파일에 포함된 각 제공자에 대한 파일입니다.
  10. 시스템 업로드 처리

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® 버전 3.0 사용자 매뉴얼. E-Support Services는 업로드 프로세스에 대한 정보를 제공하고 당사 소프트웨어에 대한 질문에 답변할 수도 있습니다.

  11. 직접 청구 제출

    사용자는 하나의 청구에 대한 일괄 처리를 만들 필요 없이 온라인으로 단일 청구를 제출할 수 있습니다. 이는 소량 제출자에게 유리합니다. 공급자 및 회원 정보를 입력하고 확인하면 청구를 완료하는 데 필요한 나머지 정보를 제공하라는 메시지가 표시됩니다. 결과 페이지에는 실시간 판정 정보가 포함됩니다.

  12. 청구 상태 조회

    사용자는 온라인 서비스를 통해 청구 상태를 조회할 수 있습니다. 이용자는 회원번호, 회원의 생년월일, 서비스 청구일을 알고 있어야 합니다. 사용자가 특정 회원에 대한 몇 개월치의 청구를 조회하려는 경우 날짜 범위를 사용할 수도 있습니다. 이는 청구 상태를 확인하기 위해 고객 서비스에 전화하는 것을 줄여줍니다.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. 자격조회

    이용자는 진료를 위해 찾아오는 회원의 자격 여부를 확인할 수 있습니다. 표시된 자격은 현재 스냅샷이며 회원의 과거 또는 미래 자격 상태를 반영하지 않습니다. 치료를 승인 및/또는 등록하려면 여전히 정상적인 비즈니스 절차를 따라야 합니다. 당사 시스템의 활성 적격성은 서비스 승인을 보장하지 않습니다.

  14. 문의하기

    가용성:
    전화: 1-800-282-4548, 월요일~금요일, 오전 8시~오후 8시(동부 표준시)
    웹사이트: https://www.availity.com/

    EDI 헬프데스크:
    전화: 888-247-9311, 월요일~금요일, 오전 8시~오후 6시(동부 표준시)
    팩스: 866-698-6032
    이메일: e-supportservices@carelon.com

    온라인 공급자 서비스 계정 요청 양식