ਦਾਅਵੇ | ਕਲੀਨਿਕਲ / ਯੂ.ਐੱਮ | ਕੋਵਿਡ -19 ਫਾਰਮ | ਨੈੱਟਵਰਕ ਐਮ.ਜੀ.ਟੀ. | ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੰਬੰਧ | ਕੁਆਲਿਟੀ ਐਮਜੀਟੀ
ਦਾਅਵੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੇ ਫਾਰਮ
- ਦਾਅਵੇ ਬੈਚ ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ ਫਾਰਮ
- CMS-1500 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ
- ਐਨਪੀਆਈ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਪੱਤਰ
- ਐਨਪੀਆਈ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ
- ਐਨਪੀਆਈ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਸੰਗਠਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾ
- Servicesਨਲਾਈਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਖਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
- Accountਨਲਾਈਨ ਖਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਮਲਟੀਪਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਲਈ ਪਹੁੰਚ
- Servicesਨਲਾਈਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਚੋਲਗੀ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਫਾਰਮ
- ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਫਾਈਲਿੰਗ ਮੁਆਫੀ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
- UB-04 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ
ਕਲੀਨਿਕਲ / ਉਪਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਫਾਰਮ
ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਫਾਰਮ
- ਐਕਟ ਸੀਟੀਟੀ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
- ਐਕਟ ਸੀਟੀਟੀ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਬੇਨਤੀ
- ਐਕਟੀਵੇਟਿਡ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ (ਏਪੀਐਚ) ਆਥ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
- ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਗੰਭੀਰ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲਾ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ ਅਧਿਕਾਰ ਅਧਿਕਾਰ
- ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਗੰਭੀਰ ਅਧੂਰਾ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤਤਾ ਬੇਨਤੀ
- ASAM ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ 2.1
- ASAM 2.5 ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
- ਕੇਸ ਧਾਰਨਾ ਟੂਲ (ਸਿਰਫ਼ ਫੇਏਟ ਅਤੇ ਬੀਵਰ ਕਾਉਂਟੀਜ਼)
- ਬੱਚੇ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਦਾ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾ ਪੂਰਵ-ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
- ਬਾਲ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਦਾ ਅਧੂਰਾ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲਾ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ
- ਬੱਚੇ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਸਕੂਲ-ਅਧਾਰਤ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲੇ ਲਈ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ ਅਧਿਕਾਰ ਅਧਿਕਾਰ
- ਬਾਲ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਸਕੂਲ-ਅਧਾਰਤ ਅੰਸ਼ਿਕ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤ ਬੇਨਤੀ
- ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਅਧਿਕਾਰ ਫਾਰਮ
- ਫਾਯੇਟ ਕਾਉਂਟੀ ਫੋਰੈਂਸਿਕ ਡਾਈਵਰਜ਼ਨ ਰਿਕਵਰੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (ਐਫ ਡੀ ਆਰ ਪੀ) uthਥ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
- ਐਚ ਐਲ ਓ ਪਦਾਰਥ ਵਰਤੋਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ
- ਐੱਚ ਐਲ ਓ ਪਦਾਰਥ ਵਰਤੋਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਨਿਰੰਤਰ ਰੁਕੋ
- ਐਲਟੀਐਸਆਰ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਰੱਖੋ
- LTSR ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਬੇਨਤੀ
- ਮੇਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਪ੍ਰੀਸਰੇਟ
- ਮੀਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਨਿਰੰਤਰ ਰੁਕਣ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ
- ਮੀਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਡਿਸਚਾਰਜ
- ਮੋਬਾਈਲ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਇਲਾਜ - ਪ੍ਰੀਸਰਟ
- ਮੋਬਾਈਲ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਇਲਾਜ - ਨਿਰੰਤਰ ਠਹਿਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ
- ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ
- ਮਾਨਸਿਕ ਮੁੜ ਵਸੇਬਾ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ
- ਮਾਨਸਿਕ ਰੀਹੈਬ ਨਿਰੰਤਰ ਬੇਨਤੀ
- ਰੈਟਰੋ ਅਥਾਰਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਸਿਰਫ਼ ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਮੈਡੀਕੇਡ
- ਹੋਲਡ ਬੈੱਡ ਡੇਅਜ਼ ਲਈ ਆਰਟੀਐਫ ਬੇਨਤੀ
- ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਵਿਕਾਰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ
ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ
- FBMHS FBH RFT ਕੈਲਕੁਲੇਟਰ
- ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੇ ਨਿਰਦੇਸ਼
- FBMHS ਸਿਫਾਰਸ਼
- ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰੀਸਰਟ ਫਾਰਮ
- ਪਰਿਵਾਰਕ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ 16 ਹਫਤੇ ਦੇ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ
- ਪਰਿਵਾਰਕ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ 24 ਹਫਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ
- ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਬੂਸਟਰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ
- ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਡਿਸਚਾਰਜ ਫਾਰਮ
- ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਕੁਨੈਕਟ ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਿਵੇਂ ਕਰੀਏ
ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾ ਫਾਰਮ
ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ
- ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਤੀਬਰ ਆ Outਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਪ੍ਰੀਸਰਟ
- ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਤੀਬਰ ਆ Outਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਅਥ ਬੇਨਤੀ (ਸੀਐਸਆਰ)
- ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰੀਕੋਰਟ
- ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ CSR
- ORF ਨਿਰਦੇਸ਼
- ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ ਮਾਨਸਿਕ ORF
ਹੋਰ ਫਾਰਮ
- ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਦਾ ਫਾਰਮ
- ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਕੇਅਰ ਜਾਰੀ
- ਮੈਡੀਕਲ ਅਪਵਾਦ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਫਾਰਮ
- PCIT ਪੱਕਾ ਟੂਲ
- ਆਰਟੀਐਫ ਡਿਸਚਾਰਜ ਫਾਰਮ
ਸਿੰਗਲ ਕੇਸ ਸਮਝੌਤੇ
- SCA ਸਾਥੀ ਗਾਈਡ
- SCA ਔਨਲਾਈਨ ਫਾਰਮ ਬਾਲ ਕਿਸ਼ੋਰ LOC
- SCA ACT ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
- SCA ACT ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟ
- SCA ਤੀਬਰ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਭਰਤੀ ਹੋਣ ਦੀ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ
- SCA ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਤੀਬਰ PHP ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA ਬਾਲਗ ਅੰਸ਼ਕ ਗੈਰ-ਤੀਬਰ CSR
- SCA BCM ਸੇਵਾ ਤਾਲਮੇਲ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA ਮੈਥਾਡੋਨ CSR
- SCA ਮੈਥਾਡੋਨ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA MH IOP ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ
- SCA MH IOP CSR
- SCA ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ CSR
- SCA ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA ਅੰਸ਼ਕ ਬਾਲ ਅਡੋਲ CSR
- SCA ਅੰਸ਼ਿਕ ਚਾਈਲਡ ਅਡੋਲ ਪ੍ਰੀਸਰਟ
- SCA ਸਾਈਕ ਰੀਹੈਬ CSR
- SCA ਸਾਈਕ ਰੀਹੈਬ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA Retro
- SCA ਸਕੂਲ ਅਧਾਰਤ PRT CSR
- SCA ਸਕੂਲ ਅਧਾਰਤ PRT ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
ਪੰਜਾਬੀ 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
한국어 
日本語 
简体中文