ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਰੈਫਰਲ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਸਦੱਸਾਂ ਦੀਆਂ ਲੋੜਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕੁਦਰਤੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੰਕਟਕਾਲੀਨ ਹੋਣ ਲਈ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਤੁਰੰਤ ਨਜ਼ਦੀਕੀ ਸੁਵਿਧਾ ਜਾਂ ਏਜੰਸੀ ਕੋਲ ਭੇਜਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜੋ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀਆਂ ਕਲੀਨਿਕਲ ਲੋੜਾਂ ਪੂਰੀਆਂ ਕਰਨ ਲਈ ਸਭ ਤੋਂ ਵਧੀਆ ਹੈ।

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਰੈਫਰਲ ਬਣਾਏ ਗਏ

ਅਜਿਹੀ ਸਥਿਤੀ ਵਿੱਚ ਜਦੋਂ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਦੂਜੇ ਵਿੱਚ ਜਾਂ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਇੱਕ ਪੱਧਰ ਤੋਂ ਦੂਜੇ ਵਿੱਚ ਟ੍ਰਾਂਸਫਰ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਹਵਾਲਾ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ (ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਦੇ ਮਾਮਲੇ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ):

1. ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਸਾਰੇ ਪੱਧਰਾਂ ਲਈ ਟ੍ਰਾਂਸਫਰ/ਰੈਫਰਲ
   ਹਵਾਲਾ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਟੋਲ-ਫ੍ਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸ ਮੈਨੂਅਲ ਦੇ ਸੈਕਸ਼ਨ III ਵਿੱਚ ਵਰਣਨ ਕੀਤੇ ਅਨੁਸਾਰ ਪੂਰਵ-ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨਾਲ ਅੱਗੇ ਵਧਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
2. ਆਊਟਪੇਸ਼ੈਂਟ ਪੱਧਰ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਲਈ ਟ੍ਰਾਂਸਫਰ/ਰੈਫਰਲ
   ਇਸ ਮੈਨੂਅਲ ਦੇ ਸੈਕਸ਼ਨ III ਵਿੱਚ ਦੱਸੇ ਅਨੁਸਾਰ ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰੋ।

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• ਇੱਕ ਵਿਲੱਖਣ ਜਾਂ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਸੇਵਾ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ ਜੋ ਸਿਰਫ਼ ਨੈੱਟਵਰਕ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਜਿਨਸੀ ਸ਼ੋਸ਼ਣ, PTSD)
• ਅਜਿਹੀ ਸੇਵਾ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ ਜੋ ਸ਼ਹਿਰੀ (30 ਮਿੰਟ) ਜਾਂ ਪੇਂਡੂ (60 ਮਿੰਟ) ਪਹੁੰਚ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਉਪਲਬਧ ਨਹੀਂ ਹੈ ਅਤੇ ਜਿਸ ਲਈ ਇੱਕ ਪ੍ਰਵਾਨਿਤ ਅਪਵਾਦ (ਛੋਟ) ਹੈ।
• ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਜ਼ੋਨ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਹੈ ਅਤੇ ਉਸਨੂੰ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਜਾਂ ਤੁਰੰਤ, ਥੋੜ੍ਹੇ ਸਮੇਂ ਦੇ ਇਲਾਜ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ
• ਇੱਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵਰਤਮਾਨ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਇਨ-ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚੋਂ ਗੁਜ਼ਰ ਰਿਹਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਇਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੁਆਰਾ ਦੇਖੇ ਜਾਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਦਾ ਹੈ

ਸਾਰੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਦੇ ਰੈਫਰਲ ਕਲੀਨਿਕਲ ਮੈਨੇਜਰ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਕਲੀਨਿਕਲ ਡਾਇਰੈਕਟਰ ਦੁਆਰਾ ਮਨਜ਼ੂਰ ਕੀਤੇ ਜਾਣੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ।