ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਪੀਅਰ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ

ਅਜਿਹੇ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਸਤਾਵਿਤ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਕੇਸ ਨੂੰ ਇੱਕ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਕੋਲ ਭੇਜਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜੋ ਫਿਰ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਜਾਂ ਗੈਰ-ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਦਾ ਫੈਸਲਾ ਪੇਸ਼ ਕਰੇਗਾ। ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਲਾਇਸੰਸਸ਼ੁਦਾ ਹਨ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਕੋਲ ਉਚਿਤ ਕਲੀਨਿਕਲ ਅਨੁਭਵ ਹੈ। ਉਹ ਐਕਟ 68 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਆਪਣੇ ਲਾਇਸੈਂਸ ਦੇ ਦਾਇਰੇ ਵਿੱਚ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ ਕਰਨਗੇ। ਇੱਕ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਦਿਨ ਵਿੱਚ 24 ਘੰਟੇ ਉਪਲਬਧ ਹੋਵੇਗਾ।

ਇੱਕ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਅਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਵੀ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ/ਕਲੀਨੀਕਲ ਨੋਟਸ ਦੇ ਸਾਰੇ ਜਾਂ ਹਿੱਸੇ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।

ਇੱਕ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ/CAFS ਕੋਆਰਡੀਨੇਟਰ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਸਲਾਹ ਦੇਵੇਗਾ ਕਿ ਕੇਸ ਨੂੰ ਇੱਕ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਕੋਲ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਸਮਾਂ ਸੀਮਾ ਦੇਵੇਗਾ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸਮੀਖਿਆ ਹੋਵੇਗੀ। ਦਾਖਲ ਮਰੀਜ਼, ਸੰਕਟ ਸਥਿਰਤਾ, ਜਾਂ ਗੈਰ-ਹਸਪਤਾਲ D&A ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਈ ਜਦੋਂ ਮੈਂਬਰ ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਦਾਖਲ ਹੈ, ਪੀਅਰ ਸਮੀਖਿਆ 24 ਘੰਟਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ। ਜੇ ਕੋਈ ਦਾਖਲਾ ਪੀਅਰ ਸਮੀਖਿਆ ਦੇ ਫੈਸਲੇ ਲਈ ਲੰਬਿਤ ਹੈ, ਤਾਂ ਸਮੀਖਿਆ ਇੱਕ (1) ਘੰਟੇ ਦੇ ਅੰਦਰ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ। ਹੋਰ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਈ, ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ ਅਤੇ ਇੱਕ ਸਮੀਖਿਆ ਤਹਿ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ। ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਫਿਰ ਦੋ (2) ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਲ ਸਮੀਖਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੇਗਾ। ਸਾਰੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਸਮੀਖਿਆ ਦੇ 24 ਘੰਟਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਲ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਦੀ ਚਰਚਾ, ਫੈਸਲੇ, ਇਲਾਜ ਯੋਜਨਾ ਦੀਆਂ ਸਿਫ਼ਾਰਸ਼ਾਂ, ਅਤੇ ਅਗਲੀ ਸਮੀਖਿਆ ਲਈ ਮੁੱਦਿਆਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੇਗਾ। ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਦੁਆਰਾ ਦੋ ਫੈਸਲੇ ਪੇਸ਼ ਕੀਤੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ: ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ (ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ) ਜਾਂ ਇਨਕਾਰ (ਗੈਰ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ)।

ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ (ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ)

ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਜਾਰੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਨਿਰਧਾਰਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਅਤੇ ਮਨਜ਼ੂਰਸ਼ੁਦਾ ਦਿਨਾਂ/ਸੈਸ਼ਨਾਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਬਾਰੇ ਸਲਾਹ ਦੇਵੇਗਾ। ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਫਿਰ ਕੇਅਰਕਨੈਕਟ ਵਿੱਚ ਇਹਨਾਂ ਪ੍ਰਵਾਨਿਤ ਦਿਨਾਂ/ਸੈਸ਼ਨਾਂ ਲਈ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਤਿਆਰ ਕਰੇਗਾ ਅਤੇ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਪੱਤਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਦਸ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਭੇਜ ਦਿੱਤਾ ਜਾਵੇਗਾ।

ਇਨਕਾਰ (ਗੈਰ-ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ)

ਜੇਕਰ ਕਿਸੇ ਵੀ ਜਾਂ ਸਾਰੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਦੇਖਭਾਲ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਇਨਕਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਗੈਰ-ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਅਤੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਆਧਾਰ ਬਾਰੇ ਸੰਚਾਰ ਕਰੇਗਾ। ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਫਿਰ ਮੈਂਬਰ, ਸੁਵਿਧਾ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਗੈਰ-ਪ੍ਰਮਾਣ ਪੱਤਰ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਫੈਕਸ ਨਾਲ ਸੂਚਿਤ ਕਰੇਗਾ। ਪੱਤਰ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਫੈਕਸ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਉਸੇ ਦਿਨ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ ਜਿਸ ਦਿਨ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਸਾਰੇ ਗੰਭੀਰ ਪੱਧਰਾਂ ਲਈ ਇਨਕਾਰ ਕਰਨ ਦਾ ਫੈਸਲਾ ਲਿਆ ਗਿਆ ਹੈ ਅਤੇ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਗੈਰ-ਤੀਬਰ ਪੱਧਰਾਂ ਲਈ ਇਨਕਾਰ ਕਰਨ ਦੇ ਫੈਸਲੇ ਦੇ ਦੋ (2) ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ। ਜੇਕਰ ਮੈਂਬਰ ਅਜਿਹੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ ਹੈ ਜਾਂ ਮਨਜ਼ੂਰ ਕੀਤੇ ਲਾਭ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਾ ਕਰਨ ਦਾ ਨਿਸ਼ਚਾ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਅਤੇ ਮੈਂਬਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਲਿਖਤੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਨਾਲ ਸ਼ਿਕਾਇਤ, DHS ਨਿਰਪੱਖ ਸੁਣਵਾਈ, ਜਾਂ ਬਾਹਰੀ ਸਮੀਖਿਆ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਦਾਇਰ ਕਰਦਾ ਹੈ। ਮੌਖਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ, ਹੱਥੀਂ ਡਿਲੀਵਰ ਕੀਤਾ, ਫੈਕਸ ਕੀਤਾ, ਜਾਂ ਡਾਕ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ ਇੱਕ (1) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨ ਦੇ ਅੰਦਰ ਪੋਸਟਮਾਰਕ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਜੇਕਰ ਗੰਭੀਰ ਦਾਖਲ ਮਰੀਜ਼ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਜਾਂ ਲਿਖਤੀ ਨੋਟਿਸ 'ਤੇ ਡਾਕ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ ਦਸ (10) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਫੈਸਲੇ ਦੀ ਲਿਖਤੀ ਨੋਟਿਸ 'ਤੇ ਫੈਸਲੇ ਦੇ ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਹੋਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਬੰਦ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਘਟਾਈਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਜਾਂ ਬਦਲੀਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਤਾਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣਗੀਆਂ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਸ਼ਿਕਾਇਤ, ਨਿਰਪੱਖ ਸੁਣਵਾਈ, ਜਾਂ ਬਾਹਰੀ ਸਮੀਖਿਆ 'ਤੇ ਕੋਈ ਫੈਸਲਾ ਨਹੀਂ ਲਿਆ ਜਾਂਦਾ ਜਾਂ ਮੌਜੂਦਾ ਸੇਵਾ ਦੇ ਨੁਸਖੇ ਦੀ ਮਿਆਦ ਖਤਮ ਹੋਣ ਤੱਕ। ਸੇਵਾਵਾਂ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣਗੀਆਂ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਂ ਨਿਰਪੱਖ ਸੁਣਵਾਈ 'ਤੇ ਕੋਈ ਫੈਸਲਾ ਨਹੀਂ ਲਿਆ ਜਾਂਦਾ, ਜਾਂ ਮੌਜੂਦਾ ਸੇਵਾ ਦੇ ਨੁਸਖੇ ਦੀ ਮਿਆਦ ਖਤਮ ਹੋਣ ਤੱਕ। ਜੇਕਰ ਮੈਂਬਰ ਜ਼ੁਬਾਨੀ ਜਾਂ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਰਜ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ ਦਫ਼ਤਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰੇਗਾ।