Руководство поставщика

ОГЛАВЛЕНИЕ

Раздел I: Введение

• Добро пожаловать
• Предпосылки, история и цели программы HealthChoices - ЕО
• обзор программы
• Связаться с нами

Раздел II: Начало работы

• Реферальный процесс
• Проверка права на участие

Раздел III: Управление использованием

• Требования к авторизации
• Конфиденциальность
• Услуги по борьбе с наркотиками и алкоголем
• Процедуры авторизации неотложной и неотложной медицинской помощи Обновлено
• Процесс рассмотрения жалоб
• Групповая терапия
• Информация, необходимая для авторизации службы (Рекомендации по документации для стационарных пациентов, Рекомендации по документации для обзоров длительного пребывания, Рекомендации по документации при выписке)
• Стационарное и альтернативное лечение
• Критерии медицинской необходимости
• Процесс экспертной оценки
• Профилактика, образование и разъяснительная работа
• Приоритетные группы населения
• Сеть покрываемых услуг поставщика - соответствует требованиям HIPAA
• Цель и сфера применения
• Хранение записей
• Запросы на авторизацию / ретро-авторизацию
• Специальные процедуры (Электроконвульсивная терапия, психологическое тестирование и услуги по метадону)
• Персонал управления утилизацией

Раздел IV: Обязанности участвующего поставщика

• Распоряжения
• Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA)
• Приложение AA
• Приложение H
• Оценки / оценки
• Соблюдение программ повышения качества и управления использованием
• Конфиденциальность
• Координация ухода
• Культурная компетентность
• Требования к электронной коммерции
• Ограниченное знание английского языка
• Право участника на продолжение лечения
• Право участника подать жалобу, претензию или беспристрастное слушание в DHS
• Права и обязанности участника
• Национальный идентификатор поставщика услуг (NPI)
• Уведомление об изменении доступа к услугам
• Уведомление об изменении статуса практики
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Уведомление участников авторизованных служб
• Обязанность сообщать / Обязанность предупреждать
• Профессиональные стандарты
• Запрещение выставления счетов участникам
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Посещения сайта
• Обзоры историй лечения
• Стандарты записи лечения

Раздел V: Управление сетью

• Административные жалобы
• Credentialing и Recredentialing
• Процесс беспристрастного слушания
• Национальный комитет по аттестации (NCC)
• Функции управления сетью
• Непродление Соглашения с поставщиком
• Практикующие и производственные соглашения
• Апелляции провайдера, связанные с подтверждением полномочий, санкциями или прекращением действия
• Поставщик Контракт
• Набор провайдеров
• Санкции провайдера
• Провайдер обучение

Раздел VI: Оплата требований

• Помощь с вопросами о претензиях
• Требования к подаче претензий
• Корректировки претензий
• Подача претензий
• Текущая процедурная терминология (CPT^®)
• Требования к электронной коммерции
• Мошенничество и злоупотребления
• Going Online with Carelon
• Форма запроса учетной записи онлайн-служб
• Форма авторизации посредника в онлайн-сервисах
• Взыскание переплаты
• Запрет «выставления счетов»
• Сводный ваучер / электронное уведомление о переводе (ERA)
• Ответственность перед третьими лицами (ОСАГО)

Раздел VII: Программа управления качеством

• Конфиденциальность
• Организационная структура, роли и обязанности
• Цель и сфера применения
• Деятельность по управлению качеством
• План работы по управлению качеством
• Процесс оценки и обновления рабочего плана