Mga Form ng Provider

Mga Pag-angkin | Klinikal / UM | Mga Porma ng COVID-19 | Ang Network Mgt | Mga Pakikipag-ugnay sa Provider | Kalidad Mgt

Mga Form ng Dept ng Claims

• Mga Form ng Header ng Batch ng Claims
• CMS-1500 Form ng Claim
• Liham ng Pag-abiso sa NPI
• Form ng Pagsusumite ng NPI - Indibidwal na Pagsasanay
• Form ng Pagsusumite ng NPI - Provider ng Organisational
• Form ng Kahilingan sa Online na Mga Serbisyo sa Online
• Form ng Kahilingan sa Online na Account - Pag-access para sa Maramihang Mga Tagabigay
• Form ng Pahintulot ng Tagapamagitan ng Mga Serbisyo sa Online
• Form ng Kahilingan sa Napapanahong Filing Waiver
• UB-04 Claim Form

Mga Porma ng Pamamahala ng Klinikal / Paggamit

Mga Form ng Pahintulot

• ACT CTT Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
• Humiling ng Pre-Certification ng ACT CTT
• Acute Partial Hospitalization (APH) Auth Request Form
• Additional Units Request for ACT-CTT
• Additional Units Request for Psychiatric Rehabilitation
• Hindi Humihingi ng Pahintulot na Bahagyang Hindi Pag-iingat sa Ospital sa Paunang Hiling ng Pahintulot sa Pahintulot
• Hindi Pang-matinding Bahagyang Pag-ospital ng Magpatuloy na Humiling ng Pahintulot sa Manatiling
• Form ng Kahilingan sa Pahintulot para sa ASAM 2.1
• Form ng Kahilingan sa Pahintulot para sa ASAM 2.5
• Case Conceptualization Tool (Fayette at Beaver Counties lang)
• Paghihiling ng Pahintulot sa Paunang Pahintulot sa Paunang Bata / Bata sa Pag-ospital
• Partido sa Pag-ospital ng Bata / Bata at Patuloy na Kahilingan sa Pahintulot na Manatiling
• Bata / Mag-aaral na Nakabatay sa Paang Bahagi sa Pag-ospital sa Kahilingan ng Paunang Pahintulot sa Pahintulot
• Bata / Mag-aaral na Bahagi ng Pag-ospital sa Batas sa Paaralan na Patuloy na Humiling ng Pahintulot sa Pagpapanatili
• Porma ng Mga Karapatan sa Pagpapatuloy
• Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Precert
• Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Continued Stay Review
• Esketamine/Spravato Request Form
• Fayette County Forensic Diversion Recovery Program (FDRP) Auth Request Form
• HLOC Substance Use Authorization Request Form
• LTSR Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
• LTSR Pre-Certification Request
• Methadone Maintenance Precert
• Ang Pagpapanatili ng Methadone Pagpapatuloy na Manatiling Repasuhin
• Methadone Maintenance Discharge
• Paggamot sa Mobile Mental Health – Precert
• Paggamot sa Mobile Mental Health – Pagpapahintulot sa Patuloy na Pananatili
• Psychological Registration Form
• Psych Rehab Pre-Cert Form
• Psych Rehab Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
• Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
• Retro Authorization Form – Pennsylvania Medicaid Lang
• Ang Kahilingan sa RTF para sa Hold Bed Days
• Form ng Pagpaparehistro ng Karamdaman sa Paggamit ng Substance

Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Mental na Batay sa Pamilya

• FBMHS FBH RFT Calculator
• Mga Panuto sa Proseso ng Pagsusuri Batay sa Pamilya
• Rekomendasyon ng FBMHS
• Form na Pang-precertong Batay sa Pagsusuri ng Batay sa Pamilya
• Mga Batay sa Pamilya Mental Health Services na 16 Linggo na Pormularyo ng Pagsusuri
• Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Mental na Batay sa Pamilya 24 na Pormasyong Suriin sa Linggong
• Form ng Rehistrasyon ng Booster na Batay sa Pamilya Mental Health Services
• Form na Pagpapalabas ng Pagsusuri Batay sa Pamilya
• Paano Humiling ng Mga Pahintulot sa Mga Serbisyong Batay sa Pamilya sa pamamagitan ng ProviderConnect

Mga Form ng Pangunahing Seguro ng Medicare

• Abiso sa Pangunahing Seguro ng Medicare na ITR
• Medicare Pangunahing Seguro ng DC Form

Form ng Pagsusuri sa Outpatient

• • Mental Health Intensive Outpatient Precert
  • Mental Health Intensive Outpatient Auth Request (CSR)
  • Precert ng Mga Gamot sa Mobile
  • Mga Mobile Medication CSR

 

Iba Pang Mga Porma

• Form ng Paglabas ng Reklamo
• PCIT Fidelity Tool
• Form ng Paglabas ng RTF

Mga Kasunduan sa Isang Kaso

• SCA How To Read an Authorization
• Gabay sa Kasamang SCA
• SCA Online Form Child Adolescent LOC
• SCA ACT Patuloy na Kahilingan sa Pananatili
• SCA ACT Pre-Cert
• SCA Acute Partial Hospitalization Auth Request
• SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert
• SCA Pang-adulto Bahagyang Hindi Talamak na CSR
• SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
• SCA Methadone CSR
• SCA Methadone Pre-Cert
• Kahilingan sa Pagpapatunay ng SCA MH IOP
• SCA MH IOP CSR
• SCA Mobile Medications CSR
• SCA Mobile Medications Pre-Cert
• SCA Bahagyang Bata Adol CSR
• SCA Partial Child Adol Precert
• SCA Psych Rehab CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA Retro
• SCA School Based PRT CSR
• SCA School Based PRT Pre-Cert
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
  • SCA TS1 Calculator

Mga Form ng Pamamahala sa Network

• Para kay LAHAT Mga Update ng Provider / Pagbabago ng Address
• W-9 na Porma ng Kahalili

Mga Form ng Pakikipag-ugnay sa Provider

• Exception Rate Review Form
  

Mga Porma ng Kalidad sa Pamamahala

• Reportable Event Form
• Talahanayan ng Mga Naiuulat na Pangyayari
• FAQ ng Seryosong Nauulat na Mga Kaganapan
• Reportable Events Training 2024