دليل المزود

أنشطة إدارة الجودة

تحدث إدارة الجودة الشاملة والتحسين المستمر للجودة في سياق الأنشطة المختلفة المخطط لها. تشمل هذه الأنشطة ، على سبيل المثال لا الحصر ، ما يلي:

1. إدارة المخاطر

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. خدمة عالية الحجم والعلاج
   2. الأعضاء عالية الخطورة والعلاج
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. تقييم فاعلية الخدمات

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. الوصول إلى الخدمات
   2. مدى ملاءمة تصاريح الخدمة (عمليات تدقيق نظام الترخيص)
   3. بيانات التفويض والتظلم
   4. جودة تخطيط إدارة الخدمة
   5. نتائج العلاج
      1. المشاركة في جميع أنشطة جمع البيانات وإعداد التقارير المطلوبة من قبل إدارة الرفاه العام
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. تقييم جودة وفعالية العمليات الداخلية

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. معايير الوصول إلى الهاتف والاستجابة
   2. مدى استجابة ودقة خدمات الأعضاء ومقدمي الخدمات
   3. معدلات الانتكاس والعودة
   4. أنماط واتجاهات الاستخدام الشاملة
   5. التنسيق مع وكالات الخدمة والمدارس الأخرى
   6. عملية تتبع الشكاوى والتظلمات
   7. القدرة الكافية في نظام المزود
4. تقييم جودة وأداء شبكة المزودين

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. أنماط الاستخدام
   2. بيانات الشكوى والتظلم
   3. جودة خطط الخدمة الفردية وتخطيط العلاج
   4. Reportable Events
   5. بيانات فريق رضا المستهلك (CST)
   6. الامتثال الإداري
   7. ملفات تعريف الموفر وبطاقات التقارير
   8. بيانات استبيان الرضا الهاتفي السنوي
   9. مراجعات سجل التوثيق السريري
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. الإبلاغ عن الاحتيال وسوء المعاملة المشتبه به / المدعوم بالأدلة

   يُعد منسق الاحتيال وسوء الاستخدام تقريرًا مكتوبًا كل ربع سنة ، والذي يتضمن جميع مزاعم الاحتيال و / أو إساءة الاستخدام ، حسب نوع الحدث ، ويتم تصحيحه لحماية السرية ، ونتائج التحقيق.

7. محتوى السجلات السريرية والاحتفاظ بها وتخزينها

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. تقييم رضا الأعضاء

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. تقييم رضا المزود

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.