راهنمای ارائه دهنده

فعالیت های مدیریت کیفیت

مدیریت کیفیت جامع و بهبود مستمر کیفیت در چارچوب فعالیت های برنامه ریزی شده مختلف رخ می دهد. این فعالیت ها شامل موارد زیر است، اما به آنها محدود نمی شود:

1. مدیریت ریسک

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. خدمات و درمان با حجم بالا
   2. اعضای پرخطر و درمان
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. ارزیابی اثربخشی خدمات

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. دسترسی به خدمات
   2. مناسب بودن مجوزهای خدمات (ممیزی سیستم مجوز)
   3. داده های مجوز و شکایت
   4. برنامه ریزی مدیریت کیفیت خدمات
   5. نتایج درمان
      1. مشارکت در کلیه فعالیت های جمع آوری داده ها و گزارش دهی مورد نیاز اداره رفاه عمومی
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. ارزیابی کیفیت و اثربخشی فرآیندهای داخلی

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. استانداردهای دسترسی به تلفن و پاسخگویی
   2. پاسخگویی و دقت خدمات اعضا و ارائه دهندگان
   3. میزان عود و تکرار جرم
   4. الگوها و روندهای استفاده کلی
   5. هماهنگی با سایر آژانس های خدماتی و مدارس
   6. فرآیند پیگیری شکایات و شکایات
   7. ظرفیت کافی در سیستم ارائه دهنده
4. ارزیابی کیفیت و عملکرد شبکه ارائه دهنده

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. الگوهای استفاده
   2. داده های شکایت و شکایت
   3. کیفیت طرح های خدمات فردی و برنامه ریزی درمان
   4. Reportable Events
   5. داده های تیم رضایت مصرف کننده (CST).
   6. انطباق اداری
   7. نمایه های ارائه دهنده و کارت های گزارش
   8. داده های نظرسنجی سالانه رضایت از تلفن
   9. بررسی سوابق مستندات بالینی
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. گزارش تقلب و سوء استفاده مشکوک/مستند

   هماهنگ کننده کلاهبرداری و سوء استفاده هر سه ماه یک گزارش مکتوب تهیه می کند که شامل کلیه ادعاهای تقلب و/یا سوء استفاده، بر اساس نوع رویداد، پاکسازی شده برای محافظت از محرمانه بودن، و نتیجه تحقیقات است.

7. محتوای سوابق بالینی، نگهداری و ذخیره سازی

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. ارزیابی رضایت اعضا

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. ارزیابی رضایت ارائه دهنده

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.