Manuel du fournisseur

TABLE DES MATIÈRES

Section I: Introduction

• Bienvenue
• Contexte, historique et objectifs du programme HealthChoices - SW
• Aperçu du programme
• Nous contacter

Section II: Mise en route

• Processus de référence
• Vérification de l'éligibilité des membres

Section III: Gestion de l'utilisation

• Exigences d'autorisation
• Confidentialité
• Services de drogues et d'alcool
• Procédures d'autorisation de soins d'urgence et d'urgence Mis à jour
• Processus de règlement des griefs
• Thérapie de groupe
• Informations requises pour l'autorisation de service (Directives de documentation pour les patients hospitalisés, Directives de documentation pour les examens continus du séjour, Directives de documentation pour la sortie)
• Niveaux de soins hospitaliers et alternatifs
• Critères de nécessité médicale
• Processus d'examen par les pairs
• Prévention, éducation et sensibilisation
• Populations prioritaires
• Grille de services couverts par le fournisseur - conforme HIPAA
• Objectif et portée
• Conservation des enregistrements
• Demandes d'autorisations / rétro-autorisations
• Procédures spéciales (Thérapie électro-convulsive, tests psychologiques et services de méthadone)
• Personnel de gestion de l'utilisation

Section IV: Responsabilités des fournisseurs participants

• Directives préalables
• Loi sur les Américains handicapés (ADA)
• Annexe AA
• Annexe H
• Évaluations / évaluations
• Conformité aux programmes d'amélioration de la qualité et de gestion de l'utilisation
• Confidentialité
• Coordination des soins
• Compétence culturelle
• Exigences relatives au commerce électronique
• Maîtrise limitée de l'anglais
• Droit du membre à un traitement continu
• Droit du membre de déposer une plainte, un grief ou une audience équitable du DHS
• Droits et responsabilités des membres
• Identifiant national du fournisseur (NPI)
• Notification de changement d'accès aux services
• Notification de changement de statut de pratique
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Avis aux membres des services autorisés
• Obligation de signaler / devoir d'avertissement
• Normes professionnelles
• Interdiction de la facturation des membres
• Interdiction de facturer pendant la conduite d'un véhicule à moteur
• Provider Preventable Conditions
• Visites sur site
• Examens des dossiers de traitement
• Normes de dossier de traitement

Section V: Gestion du réseau

• Plaintes administratives
• Credentialing et recredentialing
• Processus d'audience équitable
• Comité national d'accréditation (CCN)
• Fonctions de gestion de réseau
• Non-renouvellement du contrat fournisseur
• Accords de praticien et d'installation
• Appels des fournisseurs liés à l'accréditation, aux sanctions ou à la résiliation
• Contrat de fournisseur
• Recrutement de fournisseurs
• Sanctions des fournisseurs
• Formation des prestataires

Section VI: Paiement des réclamations

• Assistance pour les questions de réclamation
• Exigences de dépôt des réclamations
• Ajustements des réclamations
• Soumission des réclamations
• Terminologie procédurale actuelle (CPT^®)
• Exigences relatives au commerce électronique
• Fraude et abus
• Going Online with Carelon
• Formulaire de demande de compte de services en ligne
• Formulaire d'autorisation d'intermédiaire de services en ligne
• Récupération des trop-payés
• Interdiction de «facturation du solde»
• Bon récapitulatif / Avis de versement électronique (ERA)
• Responsabilité civile (TPL)

Section VII: Programme de gestion de la qualité

• Confidentialité
• Structure organisationnelle, rôles et responsabilités
• Objectif et portée
• Activités de gestion de la qualité
• Plan de travail de gestion de la qualité
• Processus d'évaluation et de mise à jour du plan de travail