Manuale del fornitore

STANDARD DI REGISTRAZIONE DEL TRATTAMENTO

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Ci si aspetta che i fornitori partecipanti mantengano sistemi di conservazione della documentazione clinica che soddisfino i seguenti requisiti di base:

  1. Coerente con gli attuali standard professionali;
  2. In conformità con tutte le normative del Commonwealth;
  3. Documentare accuratamente almeno quanto segue in ogni caso per il quale vengono forniti i servizi:
    1. Informazioni sui membri (demografiche);
    2. Informazioni cliniche;
    3. Valutazioni cliniche;
    4. Piani di trattamento;
    5. Servizio fornito;
    6. Contatti con familiari, tutori o altri significativi di un membro;
    7. Risultati del trattamento; e
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Il fornitore deve ottenere il consenso del membro per rilasciare informazioni al medico di base (PCP) del membro o la documentazione della declinazione del membro. I fornitori dovrebbero fornire una notifica scritta dei servizi diagnostici / terapeutici al PCP e informare il PCP di qualsiasi prescrizione di farmaci. Una copia della notifica scritta al PCP deve essere inserita nella cartella del paziente.
  5. Tutti i record di trattamento dei membri devono contenere una valutazione bio-psicosociale; piano di trattamento, valutazioni di follow-up, focus del trattamento e piano di disposizione / dimissione. La documentazione del trattamento medico e psicologico e le note sullo stato di avanzamento devono essere attuali ei piani di trattamento devono essere aggiornati secondo necessità per il livello di cura.
  6. È necessario che il fornitore che inizia il trattamento documenti un piano di trattamento iniziale che descriva gli interventi target attivi con obiettivi specifici, misurabili e dichiarati in termini comportamentali, al livello di cura proposto;
  7. Ogni pagina contiene il nome del paziente e / o il numero di identificazione;
  8. Ciascun record include l'indirizzo del paziente, il datore di lavoro o la scuola, i numeri di telefono di casa e del lavoro, i contatti di emergenza, lo stato civile / legale, i moduli di consenso appropriati e le informazioni sulla tutela, se pertinenti;
  9. Tutte le voci includono il nome del medico responsabile, la laurea professionale e il relativo numero di identificazione, se applicabile;
  10. Tutte le voci sono datate;
  11. Il record è leggibile;
  12. Le condizioni mediche rilevanti sono elencate, identificate in modo ben visibile e mantenute aggiornate;
  13. Vengono documentati i problemi di presentazione e le condizioni psicologiche e sociali rilevanti che influenzano lo stato medico e psichiatrico del paziente;
  14. Situazioni di status speciali, come il rischio imminente di danno o ideazione suicidaria, sono annotate, documentate e riviste in modo evidente in conformità con il protocollo scritto;
  15. Ogni record indica quali farmaci sono stati prescritti, i dosaggi di ciascuno e le date della prescrizione iniziale o delle ricariche;
  16. Le allergie e le reazioni avverse sono chiaramente documentate;
  17. Si nota in modo evidente la mancanza di allergie e sensibilità note ai prodotti farmaceutici e ad altre sostanze;
  18. Ogni record contiene copie di dichiarazioni di riservatezza e copie di tutti i consensi firmati a rilasciare informazioni.
  19. Viene documentata una storia medica e psichiatrica, comprese le date del trattamento precedente, l'identificazione del fornitore, gli interventi e le risposte terapeutiche, le fonti di dati clinici, le informazioni rilevanti sulla famiglia, i risultati dei test di laboratorio e le relazioni di consultazione;
  20. Per i bambini e gli adolescenti vengono documentati eventi prenatali e una storia evolutiva completa (fisica, psicologica, sociale, intellettuale e accademica);
  21. Per i pazienti di età pari o superiore a 12 anni, la documentazione include l'uso passato e presente di sigarette e alcol, nonché farmaci illeciti, prescritti e da banco;
  22. Una valutazione dello stato mentale documenta l'affetto, la parola, l'umore, il contenuto del pensiero, il giudizio, l'intuizione, l'attenzione / concentrazione, la memoria e il controllo degli impulsi del paziente;
  23. Una diagnosi DSM-IV viene documentata in modo coerente con i problemi presentati, l'anamnesi, l'esame dello stato mentale e / o altri dati di valutazione;
  24. I piani di trattamento sono coerenti con le diagnosi e hanno obiettivi oggettivi e misurabili e tempi stimati per il raggiungimento degli obiettivi o la risoluzione dei problemi;
  25. Il focus degli interventi di trattamento è coerente con gli scopi e gli obiettivi del piano di trattamento;
  26. Il consenso informato per i farmaci e la comprensione da parte del paziente del piano di trattamento sono documentati;
  27. Le note sullo stato di avanzamento descrivono i punti di forza e i limiti del paziente nel raggiungimento degli obiettivi e degli obiettivi del piano di trattamento;
  28. Il record riflette i pazienti che diventano omicidi, suicidi o incapaci di svolgere attività della vita quotidiana sono prontamente indirizzati al livello appropriato di assistenza;
  29. La registrazione del trattamento documenta i servizi preventivi appropriati, come la prevenzione delle ricadute, la gestione dello stress, i programmi di benessere, i cambiamenti dello stile di vita e i riferimenti alle risorse della comunità;
  30. Il record del trattamento riflette la continuità e il coordinamento dell'assistenza tra il medico di base, i consulenti, i fornitori ausiliari e le istituzioni sanitarie;
  31. La registrazione del trattamento documenta le date degli appuntamenti di follow-up o, a seconda dei casi, i piani di dimissione.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.