プロバイダーマニュアル

目次

セクションI：はじめに

• ようこそ
• HealthChoices – SWプログラムの背景、歴史、目標
• プログラムの概要
• お問い合わせ

セクションII：はじめに

• 紹介プロセス
• メンバーの適格性の確認

セクションIII：使用率管理

• 承認要件
• 守秘義務
• 薬物およびアルコールサービス
• 救急および緊急医療の認可手続き 更新しました
• 苦情処理
• グループセラピー
• サービス承認に必要な情報 （入院患者のための文書化ガイドライン、継続滞在レビューのための文書化ガイドライン、退院のための文書化ガイドライン）
• 入院患者および代替レベルのケア
• 医療の必要性の基準
• ピアレビュープロセス
• 予防、教育およびアウトリーチ
• 優先人口
• プロバイダー対象サービスグリッド–HIPAA準拠
• 目的と範囲
• 記録保持
• 承認/レトロ承認のリクエスト
• 特別な手順 （電気けいれん療法、心理テストおよびメタドンサービス）
• 利用管理スタッフ

セクションIV：参加プロバイダーの責任

• 事前指示書
• アメリカ障害者法（ADA）
• 付録AA
• 付録H
• 評価/評価
• 品質改善および使用率管理プログラムへの準拠
• 守秘義務
• ケアの調整
• 文化的能力
• Eコマースの要件
• 限られた英語力
• 治療コースを継続する会員の権利
• 苦情、苦情またはDHS公正な聴聞会を提出する会員の権利
• メンバーの権利と責任
• National Provider Identifier（NPI）
• サービスへのアクセスの変更の通知
• 診療状況変更の通知
• Notifying Carelon of Reportable Events
• 認定サービスのメンバーへの通知
• 報告義務/警告義務
• 専門基準
• 会員請求の禁止
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• サイト訪問
• 治療記録のレビュー
• 治療記録基準

セクションV：ネットワーク管理

• 管理上の苦情
• クレデンシャルと再クレデンシャル
• 公正なヒアリングプロセス
• National Credentialing Committee（NCC）
• ネットワーク管理機能
• プロバイダー契約の非更新
• 開業医と施設の合意
• クレデンシャル、制裁、または終了に関連するプロバイダーの異議申し立て
• プロバイダー契約
• プロバイダーの募集
• プロバイダー制裁
• プロバイダートレーニング

セクションVI：請求の支払い

• クレームに関する質問への支援
• クレーム提出要件
• クレーム調整
• クレーム提出
• 現在の手続き用語（CPT^®)
• Eコマースの要件
• 詐欺と虐待
• Going Online with Carelon
• オンラインサービスアカウントリクエストフォーム
• オンラインサービス仲介承認フォーム
• 過払いの回復
• 「残高請求」の禁止
• 要約バウチャー/電子送金アドバイス（ERA）
• 第三者責任（TPL）

セクションVII：品質管理プログラム

• 守秘義務
• 組織構造、役割および責任
• 目的と範囲
• 品質管理活動
• 品質管理作業計画
• 作業計画の評価と更新プロセス