Provider Handleiding

KWALITEITSBEHEERACTIVITEITEN

Totaal kwaliteitsmanagement en continue kwaliteitsverbetering vinden plaats binnen de context van verschillende geplande activiteiten. Deze activiteiten omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

  1. Risicomanagement

    The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

    1. Service en behandeling van grote volumes
    2. Leden met een hoog risico en behandeling
    3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
    4. Reportable Events
    5. Quality of Care Activities
  2. Evaluatie van de effectiviteit van services

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

    1. Toegang tot services
    2. Geschiktheid van servicevergunningen (audits van autorisatiesystemen)
    3. Autorisatie- en klachtengegevens
    4. Quality of Service Management Planning
    5. Behandelingsresultaten
      1. Deelname aan alle gegevensverzamelings- en rapportageactiviteiten die vereist zijn door het Department of Public Welfare
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
  3. Evaluatie van de kwaliteit en effectiviteit van interne processen

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

    1. Standaarden voor telefoontoegang en reactievermogen
    2. Reactievermogen en nauwkeurigheid van services van leden en providers
    3. Terugval en recidivecijfers
    4. Algemene gebruikspatronen en trends
    5. Coördinatie met andere servicebureaus en scholen
    6. Proces voor het volgen van klachten en klachten
    7. Voldoende capaciteit in het providersysteem
  4. Evaluatie van de kwaliteit en prestaties van het netwerk van providers

    The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

    1. Gebruikspatronen
    2. Gegevens over klachten en klachten
    3. Kwaliteit van geïndividualiseerde serviceplannen en behandelplanning
    4. Reportable Events
    5. Klanttevredenheidsteam (CST) gegevens
    6. Administratieve naleving
    7. Providerprofielen en rapportkaarten
    8. Gegevens over jaarlijkse telefonische tevredenheidsenquêtes
    9. Klinische documentatie Record beoordelingen
  5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

    Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

  6. Melding van vermoedelijke / onderbouwde fraude en misbruik

    De fraude- en misbruikcoördinator stelt elk kwartaal een schriftelijk rapport op, waarin alle aantijgingen van fraude en / of misbruik zijn opgenomen, per type gebeurtenis, opgeschoond om de vertrouwelijkheid te beschermen, en het resultaat van het onderzoek.

  7. Inhoud, bewaring en opslag van klinische dossiers

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Beoordeling van de tevredenheid van de leden

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Beoordeling van de tevredenheid van de leverancier

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.