Manwal ng Tagabigay

PROSESO NG REFERRAL

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Ang mga miyembro na ang mga pangangailangan ay tinasa na likas na lumilitaw ay agad na ire-refer sa pinakamalapit na pasilidad o ahensya na pinakamahusay na makakatugon sa kanilang mga klinikal na pangangailangan.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Mga Referral na Ginawa sa Pagitan ng Mga Provider

Kung sakaling ang isang miyembro ay nangangailangan ng paglipat mula sa isang provider patungo sa isa pa o mula sa isang antas ng pangangalaga patungo sa isa pa, ang nagre-refer na provider ay dapat sumunod sa mga sumusunod na pamamaraan (maliban sa kaso ng mga emerhensiya):

1. Paglipat/Referral sa lahat ng Antas ng Pangangalaga Maliban sa Outpatient
   Ang mga nagre-refer na provider ay dapat makipag-ugnayan sa toll-free na numero ng provider at magpatuloy sa proseso ng preauthorization gaya ng inilarawan sa Seksyon III ng manwal na ito.
2. Paglipat/Referral sa Antas ng Pangangalaga sa Outpatient
   Sundin ang mga pamamaraan sa pangangalaga ng outpatient gaya ng inilarawan sa Seksyon III ng manwal na ito.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• Ang isang natatangi o espesyal na serbisyo ay hinihiling na ibinibigay lamang ng isang provider na wala sa network (hal., sekswal na pang-aabuso, PTSD)
• Ang isang serbisyo ay hinihiling na hindi magagamit sa loob ng urban (30 minuto) o rural (60 minuto) na mga pamantayan sa pag-access at kung saan mayroong isang inaprubahang pagbubukod (pagsukol) sa lugar.
• Ang isang miyembro ay wala sa lugar at nangangailangan ng emerhensiyang pangangalaga o nangangailangan ng access sa agarang, panandaliang paggamot
• Ang isang provider ay kasalukuyang dumaraan sa proseso ng pagiging isang in-network na provider at isang miyembro ang humihiling na makita ng provider na ito

Ang lahat ng mga referral sa labas ng network ay dapat aprubahan ng isang Clinical Manager at/o ng Clinical Director.