Manwal ng Tagabigay

PROSESO NG PEER REVIEW

Sa mga kaso kung saan ang iminungkahing paggamot ay hindi nakakatugon sa Pamantayan ng Medikal na Pangangailangan para sa sertipikasyon, ang kaso ay ire-refer sa isang Peer Advisor na pagkatapos ay magbibigay ng sertipikasyon ng serbisyo o desisyon na hindi sertipikasyon. Ang mga Peer Advisors ay lisensyado at may naaangkop na klinikal na karanasan. Magsasagawa sila ng mga pagsusuri sa loob ng saklaw ng kanilang paglilisensya ayon sa Act 68. Ang isang Peer Advisor ay magiging available 24 na oras sa isang araw.

Ang isang Peer Advisor ay maaari ding humiling at magrepaso ng karagdagang impormasyon, kabilang ang lahat o bahagi ng mga medikal na tala/clinical na tala ng provider.

Ang isang Service Manager/CAFS Coordinator ay magpapayo sa humihiling na provider na ang kaso ay ire-refer sa isang Peer Advisor at magbibigay sa provider ng naaangkop na time frame kung saan magaganap ang pagsusuri. Para sa inpatient, pag-stabilize ng krisis, o mga kahilingan sa tirahan sa D&A na hindi ospital kapag na-admit na ang miyembro, isasagawa ang peer review sa loob ng 24 na oras. Kung ang isang admission ay nakabinbin ang desisyon ng peer review, ang pagsusuri ay gagawin sa loob ng isang (1) oras. Para sa iba pang mga kahilingan, makikipag-ugnayan sa Peer Advisor at mag-iskedyul ng pagsusuri. Pagkatapos ay kukumpletuhin ng Peer Advisor ang pagsusuri kasama ang humihiling na provider sa loob ng dalawang (2) araw ng negosyo. Ang lahat ng klinikal na dokumentasyon ay ipinasok sa sistema ng pamamahala ng pangangalaga sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagsusuri.

Susuriin ng Tagapamahala ng Serbisyo ang talakayan ng Peer Advisor sa provider, ang desisyon, ang mga rekomendasyon sa plano sa paggamot, at ang mga isyu para sa susunod na pagsusuri. Dalawang desisyon ang maaaring ibigay ng Peer Advisor: Pag-apruba (Certification) o Pagtanggi (Non-Certification).

Pag-apruba (Certification)

Kung ang isang pag-apruba ay ibinigay, ang Peer Advisor ay magpapayo sa provider ng pagpapasiya at ang bilang ng mga araw/session na naaprubahan. Ang Tagapamahala ng Serbisyo ay bubuo ng awtorisasyon para sa mga naaprubahang araw/session na ito sa CareConnect at isang sulat ng pahintulot ay ipapadala sa koreo sa provider sa loob ng sampung araw ng negosyo.

Pagtanggi (Hindi Sertipikasyon)

Kung ang alinman o lahat ng hiniling na pangangalaga ay tinanggihan, ang Peer Advisor ay ipaalam sa provider ang hindi sertipikasyon at ang klinikal na batayan para sa pagtanggi. Pagkatapos ay aabisuhan ng Tagapamahala ng Serbisyo ang miyembro, pasilidad at/o tagapagbigay ng serbisyo gamit ang isang liham na hindi sertipikasyon at/o fax. Ang liham at/o fax ay ipapadala sa miyembro sa parehong araw na ginawa ang desisyon sa pagtanggi para sa lahat ng matinding antas ng pangangalaga at sa loob ng dalawang (2) araw ng negosyo pagkatapos ng desisyon sa pagtanggi para sa hindi matinding antas ng pangangalaga. Kung ang miyembro ay tumatanggap ng mga serbisyong binago o napagpasyahan na hindi matugunan ang Pamantayan sa Medikal na Pangangailangan batay sa benepisyong pinahihintulutan, at ang miyembro o kinatawan na may nakasulat na pahintulot ng miyembro ay naghain ng karaingan, DHS patas na pagdinig, o External Review na kahilingan na ay isinampa nang pasalita, hand-deliver, fax, o postmark sa loob ng isang (1) araw ng kalendaryo mula sa petsa ng koreo sa nakasulat na paunawa ng desisyon kung ang mga serbisyo ng matinding inpatient, o sa loob ng sampung (10) araw ng kalendaryo mula sa petsa ng koreo sa nakasulat na paunawa ng desisyon kung ang anumang iba pang mga serbisyo ay itinigil, binabawasan, o binago, ang mga serbisyo ay magpapatuloy hanggang sa isang desisyon sa karaingan, patas na pagdinig, o Panlabas na Pagsusuri ay ginawa o hanggang sa ang kasalukuyang reseta ng serbisyo ay mag-expire. Magpapatuloy ang mga serbisyo hanggang sa magawa ang desisyon sa karaingan o patas na pagdinig, o hanggang sa mag-expire ang kasalukuyang reseta ng serbisyo. Kung nais ng miyembro na maghain ng karaingan sa salita man o nakasulat, ang Peer Advisor Office ang magpapasimula ng proseso ng Karaingan.