Руководство поставщика

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Введение

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit http://pa.carelon.com/providers. Чтобы получить идентификатор пользователя, нажмите «Зарегистрироваться», заполните необходимую форму и нажмите «Отправить».

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Основы доступности

    Основы доступности является безопасным универсальным порталом претензий самообслуживания.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Заявления о подаче претензий (Direct Data Entry Professional и Facility Claims) или EDI с использованием Availity EDI Gateway
    • Право на участие и преимущества
    • Статус претензии
  3. Онлайн-преимущества

    Претензии, подаваемые в электронном виде, сокращают затраты на обработку (формы, покупка, работа, почтовые расходы и т. д.), связанные с подачей претензии в бумажном виде. Поставщики могут подавать заявки в электронной форме в нашу систему через прямой защищенный веб-сайт.  

    Файлы претензий, прошедшие проверку формата, передаются в наши системы обработки претензий на следующий рабочий день, что устраняет необходимость ручной обработки претензий и ввода данных. Этот процесс сокращает время, необходимое для оплаты ваших требований.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Стать онлайн-пользователем

    Перед использованием онлайн-сервисов поставщики должны получить идентификатор пользователя.

    1. Услуги онлайн-провайдера Форма запроса аккаунта

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Все пользователи Online Services должны заполнить эту форму.

    2. Служба онлайн-провайдера Форма авторизации посредника

      Эта форма разрешает внешнему объекту, например, биллинговому агенту или расчетной палате, подавать заявки от имени поставщика. Эта форма должна быть заполнена только в том случае, если провайдер пользуется услугами биллингового агентства, расчетной палаты или другой третьей стороны.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Типы счетов: Подача электронных требований

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Если вы будете использовать собственное программное обеспечение для создания файлов претензий, см. HIPAA 837 (профессиональное или институциональное) Руководство по внедрению

    В Carelon’s 837 Companion Guide, который следует использовать вместе с Руководством по внедрению.

  6. Требования к отправке файлов

    Прежде чем вы сможете начать отправлять файлы производственных претензий в электронном виде, вам необходимо будет отправить тестовые данные. Этот тест поможет убедиться, что файлы имеют правильный формат.

    Использование ссылки EDI Claims Link для Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, вы должны отправить тестовый файл перед отправкой данных о производственных заявках. Эта тестовая отправка будет проходить через нашу программу проверки формата файла. Эта программа проверяет отправленный вами файл на соответствие спецификациям формата. Прежде чем отправлять тестовый файл, вы должны получить свой тестовый идентификатор пользователя и пароль. Ваш тестовый файл должен содержать ваш идентификатор тестового пользователя, чтобы его можно было принять для тестирования. После того, как вы успешно завершите тестирование, службы электронной поддержки активируют ваш производственный идентификатор пользователя.

    Вы будете получать отзывы о каждом отправляемом файле. Вы будете уведомлены сообщением на ваш почтовый ящик, в нашу систему доски объявлений или на вашу учетную запись электронной почты в Интернете, прошел ли ваш файл процесс проверки формата. Если вы отправляете свой файл с помощью нашего веб-интерфейса, номер для отслеживания, который появляется на экране, предоставляет ссылку на ваш отзыв о файле. Если ваш файл не прошел проверку формата, в ответе будут даны объяснения сбоя. Любое сообщение об ошибке, которое вы не понимаете, может быть объяснено службой электронной поддержки. Обратите внимание, что в процессе проверки формата файла проверяется только формат файла. Этот процесс не проверяет точность данных претензий и не гарантирует, что претензия будет оплачена. Применяются обычные правила оплаты претензий.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Контрольный список отправки файлов

    Чтобы успешно отправить файл, вы должны знать:

    • ваш идентификатор пользователя и пароль
    • общее количество претензий
    • общая сумма счетов в долларах в каждом файле

    Информация, которую вы вводите в этих подсказках в процессе загрузки, должна совпадать с информацией о фактическом файле, чтобы загрузка прошла успешно.

    Независимо от того, отправляете ли вы свой файл с помощью нашего веб-интерфейса или BBS, наша система проверит и либо примет, либо отклонит отправленный файл целиком. По этой причине мы настоятельно рекомендуем, чтобы ваш первый файл содержал несколько утверждений. Если одна претензия к файлу содержит данные, препятствующие прохождению нашего процесса проверки формата, весь файл будет отклонен.

  8. Способы отправки файлов

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Файлы могут быть отправлены на наш веб-сайт в Интернете, если у вас есть браузер с соответствующим уровнем безопасности, который поддерживает 128-битное шифрование (например, Internet Explorer 5.01 или выше). Просто войдите в систему, используя назначенный идентификатор пользователя и пароль.

    Файлы можно отправлять через прямое защищенное модемное соединение с нашей системой доски объявлений по телефону 888-685-2595.

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide дополняет, но не заменяет и не противоречит каким-либо требованиям Руководства по внедрению.
    2. Все требования, изложенные в данном руководстве, выполнены.
    3. Уполномоченный представитель поставщика, его агенты или уполномоченные лица могут запросить документацию для обеспечения выполнения всех требований.
    4. Любые применимые местные, государственные и/или федеральные регулирующие органы могут запросить актуальную информацию, используемую для выставления счетов по претензиям в электронном виде. Вся полученная таким образом информация будет храниться в тайне в соответствии с применимыми местными, государственными и/или федеральными законами и правилами.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Любая информация о клиенте/пациенте, собираемая и хранящаяся в биллинговой/учетной системе поставщика услуг или сторонней организации, должна соответствовать всем применимым местным, государственным и федеральным законам, политикам и нормативным актам о конфиденциальности.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Поставщик может использовать только одну стороннюю организацию для каждого типа счета за любой период времени. Электронное выставление счетов через несколько платежных агентств, расчетных палат или других сторонних организаций для одного и того же типа счета не допускается. Службы электронной поддержки должны быть уведомлены, если поставщик меняет лиц, выставляющих счета.
    9. Агенты по выставлению счетов, клиринговые палаты или другие сторонние организации обязаны обеспечить, чтобы «Форма авторизации посредника” находится в файле для каждого поставщика, содержащегося в любых файлах, представленных указанным агентом.
  10. Обработка системной загрузки

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Руководство пользователя версии 3.0. Службы электронной поддержки также доступны для предоставления информации о процессе загрузки и/или ответов на вопросы о нашем программном обеспечении.

  11. Прямая подача претензий

    Пользователи имеют возможность подавать отдельные претензии онлайн без необходимости создавать пакет только для одной претензии. Это приносит пользу отправителям с небольшим объемом. После ввода и проверки информации о поставщике и члене пользователю будет предложено предоставить оставшуюся часть информации, необходимой для заполнения заявки. Страница результатов будет содержать информацию о судебном решении в режиме реального времени.

  12. Запрос о статусе претензии

    Пользователи имеют возможность просматривать статус своих претензий через наши онлайн-сервисы. Пользователь должен знать номер участника, дату рождения участника и дату заявки на обслуживание. Также можно использовать диапазон дат, если пользователь предпочитает искать заявки на несколько месяцев для данного члена. Это упрощает звонки в службу поддержки клиентов для проверки статуса претензии.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Запрос приемлемости

    Пользователи имеют возможность проверить статус приемлемости члена, который обращается к ним за помощью. Отображаемое право на участие является текущим моментальным снимком и не будет отражать прошлый или будущий статус приемлемости участника. Вы по-прежнему должны следовать обычным бизнес-процедурам для авторизации и/или регистрации ухода. Активное соответствие требованиям в нашей системе не гарантирует авторизацию услуг.

  14. Связаться с нами

    Доступность:
    Телефон: 1-800-282-4548, с понедельника по пятницу, с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени.
    Веб-сайт: https://www.availity.com/

    Служба поддержки ЭДО:
    Телефон: 888-247-9311, с понедельника по пятницу, с 8:00 до 18:00 по восточному поясному времени.
    Факс: 866-698-6032
    Эл. адрес: e-supportservices@carelon.com

    Услуги онлайн-провайдера Форма запроса аккаунта