Anbieterhandbuch

QUALITÄTSMANAGEMENT-AKTIVITÄTEN

Total Quality Management und kontinuierliche Qualitätsverbesserung erfolgen im Rahmen verschiedener geplanter Aktivitäten. Zu diesen Aktivitäten gehören unter anderem die folgenden:

1. Risikomanagement

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. Service und Behandlung mit hohem Volumen
   2. Mitglieder mit hohem Risiko und Behandlung
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. Bewertung der Wirksamkeit von Dienstleistungen

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. Zugriff auf Dienste
   2. Angemessenheit von Serviceberechtigungen (Berechtigungssystem-Audits)
   3. Autorisierungs- und Beschwerdedaten
   4. Planung des Service-Qualitätsmanagements
   5. Behandlungsergebnisse
      1. Teilnahme an allen Datenerhebungs- und Meldeaktivitäten, die vom Ministerium für öffentliche Wohlfahrt gefordert werden
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. Bewertung der Qualität und Effektivität interner Prozesse

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. Telefonzugangsstandards und Reaktionsfähigkeit
   2. Reaktionsfähigkeit und Genauigkeit der Mitglieder- und Anbieterdienste
   3. Rückfall- und Rückfallraten
   4. Allgemeine Nutzungsmuster und Trends
   5. Koordination mit anderen Servicestellen und Schulen School
   6. Reklamations- und Beschwerdeverfolgungsprozess
   7. Ausreichende Kapazität im Anbietersystem
4. Bewertung der Qualität und Leistung des Anbieternetzwerks

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. Nutzungsmuster
   2. Beschwerde- und Beschwerdedaten
   3. Qualität individualisierter Leistungspläne und Behandlungsplanung
   4. Reportable Events
   5. Daten des Verbraucherzufriedenheitsteams (CST)
   6. Administrative Compliance
   7. Anbieterprofile und Zeugnisse
   8. Jährliche Daten zur telefonischen Zufriedenheitsumfrage
   9. Klinische Dokumentationsaktenbewertungen
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. Meldung von mutmaßlichem/begründetem Betrug und Missbrauch

   Der Koordinator für Betrug und Missbrauch erstellt jedes Quartal einen schriftlichen Bericht, der alle Betrugs- und/oder Missbrauchsvorwürfe, aufgeschlüsselt nach Art des Ereignisses, desinfiziert, um die Vertraulichkeit zu wahren, und das Ergebnis der Untersuchung enthält.

7. Inhalt, Aufbewahrung und Speicherung klinischer Aufzeichnungen

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. Bewertung der Mitgliederzufriedenheit

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. Bewertung der Anbieterzufriedenheit

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.