Manual del proveedor

ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE CALIDAD

La gestión de la calidad total y la mejora continua de la calidad se producen en el contexto de varias actividades planificadas. Estas actividades incluyen, entre otras, las siguientes:

1. Gestión de riesgos

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. Servicio y tratamiento de gran volumen
   2. Miembros y tratamiento de alto riesgo
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. Evaluación de la efectividad de los servicios

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. Acceso a los servicios
   2. Idoneidad de las autorizaciones de servicio (auditorías del sistema de autorización)
   3. Datos de autorización y quejas
   4. Planificación de la gestión de la calidad del servicio
   5. Resultados del tratamiento
      1. Participación en todas las actividades de recopilación y presentación de informes requeridas por el Departamento de Bienestar Público
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. Evaluación de la Calidad y Efectividad de Procesos Internos

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. Estándares de acceso telefónico y capacidad de respuesta
   2. Capacidad de respuesta y precisión de los servicios para miembros y proveedores
   3. Tasas de recaída y reincidencia
   4. Patrones y tendencias generales de utilización
   5. Coordinación con otras agencias de servicios y escuelas
   6. Proceso de seguimiento de quejas y reclamos
   7. Capacidad adecuada en el sistema de proveedores
4. Evaluación de la calidad y desempeño de la red de proveedores

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. Patrones de utilización
   2. Datos de quejas y reclamos
   3. Calidad de los planes de servicio individualizados y la planificación del tratamiento
   4. Reportable Events
   5. Datos del equipo de satisfacción del consumidor (CST)
   6. Cumplimiento administrativo
   7. Perfiles de proveedores y boletas de calificaciones
   8. Datos de la encuesta telefónica anual de satisfacción
   9. Revisiones de registros de documentación clínica
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. Reporte de fraude y abuso sospechosos / fundamentados

   El Coordinador de Fraude y Abuso prepara un informe escrito cada trimestre, que incluye todas las acusaciones de fraude y / o abuso, por tipo de evento, desinfectado para proteger la confidencialidad y el resultado de la investigación.

7. Contenido, retención y almacenamiento de historias clínicas

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. Evaluación de la satisfacción de los miembros

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. Evaluación de la satisfacción del proveedor

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.