Manuel du fournisseur

ACTIVITÉS DE GESTION DE LA QUALITÉ

La gestion de la qualité totale et l'amélioration continue de la qualité se produisent dans le contexte de diverses activités planifiées. Ces activités comprennent, mais sans s'y limiter, les éléments suivants :

  1. Gestion des risques

    The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

    1. Service et traitement à volume élevé
    2. Membres à haut risque et traitement
    3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
    4. Reportable Events
    5. Quality of Care Activities
  2. Évaluation de l'efficacité des services

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

    1. Accès aux services
    2. Pertinence des autorisations de service (audits du système d'autorisation)
    3. Données d'autorisation et de réclamation
    4. Planification de la gestion de la qualité de service
    5. Résultats du traitement
      1. Participation à toutes les activités de collecte de données et de rapport requises par le Département du bien-être public
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
  3. Évaluation de la qualité et de l'efficacité des processus internes

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

    1. Normes d'accès au téléphone et réactivité
    2. Réactivité et exactitude des services aux membres et aux fournisseurs
    3. Taux de rechute et de récidive
    4. Modèles et tendances d'utilisation globale
    5. Coordination avec d'autres agences de services et écoles
    6. Processus de suivi des plaintes et des griefs
    7. Capacité adéquate dans le système du fournisseur
  4. Évaluation de la qualité et de la performance du réseau de fournisseurs

    The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

    1. Modèles d'utilisation
    2. Données sur les plaintes et les griefs
    3. Qualité des plans de services individualisés et de la planification du traitement
    4. Reportable Events
    5. Données de l'équipe de satisfaction des consommateurs (CST)
    6. Conformité administrative
    7. Profils des fournisseurs et bulletins
    8. Données du sondage annuel sur la satisfaction téléphonique
    9. Examens des dossiers de documentation clinique
  5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

    Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

  6. Signalement de fraude et d'abus présumés/confirmés

    Le coordinateur de la fraude et des abus prépare un rapport écrit chaque trimestre, qui comprend toutes les allégations de fraude et/ou d'abus, par type d'événement, filtré pour protéger la confidentialité, et le résultat de l'enquête.

  7. Contenu, conservation et stockage des dossiers cliniques

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Évaluation de la satisfaction des membres

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Évaluation de la satisfaction du fournisseur

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.