プロバイダーマニュアル

GOING ONLINE WITH CARELON

1. 序章

   Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers。ユーザーIDを取得するには、登録をクリックし、必要なフォームに記入して、「送信」をクリックします。

   Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
   e-supportservices@carelon.com.

2. アベイラビリティエッセンシャル

   アベイラビリティエッセンシャル 安全なワンストップのセルフサービスクレームポータルです。

   Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

   • Availity EDI Gatewayを使用した請求提出（直接データ入力プロフェッショナルおよび施設請求）アプリケーションまたはEDI
   • 資格とメリット
   • クレームステータス
3. オンラインの利点

   電子的に提出された請求は、紙の請求の提出に関連する処理コスト（フォーム、購入、労働、郵便料金など）を削減します。プロバイダーは、直接の安全なWebサイトを介して、請求を電子的にシステムに送信できます。  

   フォーマット検証に合格したクレームファイルは、翌営業日にクレーム処理システムに転送されるため、クレームの手動処理やデータ入力が不要になります。このプロセスにより、請求の支払いにかかる時間が短縮されます。

   Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

4. オンラインユーザーになる

   プロバイダーは、オンラインサービスを使用する前にユーザーIDを取得する必要があります。

   1. オンラインプロバイダーサービス アカウントリクエストフォーム

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. すべてのオンラインサービスユーザーは、このフォームに記入する必要があります。

   2. オンラインプロバイダーサービス 中間承認フォーム

      このフォームは、請求エージェントやクリアリングハウスなどの外部エンティティがプロバイダーに代わって請求を送信することを許可します。 このフォームは、プロバイダーが請求機関、クリアリングハウス、またはその他のサードパーティのサービスを利用する場合にのみ記入する必要があります。

   Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

5. 請求書の種類：電子請求の提出

   Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

   If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

   独自のソフトウェアを使用してクレームファイルを作成する場合は、 HIPAA 837（プロフェッショナルまたは機関）実装ガイド

   NS Carelon’s 837 Companion Guide、実装ガイドと併せて使用する必要があります。

6. ファイル提出要件

   製造クレームファイルの電子送信を開始する前に、テストデータを送信する必要があります。このテストは、ファイルが正しいファイル形式であることを確認するのに役立ちます。

   Windows用のEDIクレームリンクの使用^® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

   If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows^®、製造クレームデータを送信する前にテストファイルを送信する必要があります。このテストの提出は、ファイル形式の検証プログラムを通じて実行されます。このプログラムは、ファイルの送信を形式の仕様と照らし合わせて検証します。テストファイルを送信する前に、テストユーザーIDとパスワードを取得する必要があります。テストに受け入れられるには、テストファイルにテストユーザーIDが含まれている必要があります。テストが正常に完了すると、e-SupportServicesは本番ユーザーIDをアクティブ化します。

   送信したファイルごとにフィードバックが届きます。ファイルがフォーマット検証プロセスに合格したかどうかは、メールボックス、掲示板システム、またはインターネット電子メールアカウントにメッセージで通知されます。 Webインターフェースを使用してファイルを送信すると、画面に表示される追跡番号がファイルフィードバックへのリンクを提供します。ファイルがフォーマット検証に失敗した場合、フィードバックは失敗の説明を提供します。理解できないエラーメッセージは、e-SupportServicesで説明できます。ファイル形式の検証プロセスでは、ファイルの形式のみがチェックされることに注意してください。このプロセスは、請求データの正確性を検証するものではなく、請求が支払われることを保証するものでもありません。通常の請求支払いルールが適用されます。

   Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

7. ファイル提出チェックリスト

   ファイルを正常に送信するには、次のことを知っている必要があります。

   • ユーザーIDとパスワード
   • クレームの総数
   • 各ファイルで請求される合計金額

   アップロードを成功させるには、アップロードプロセス中にこれらのプロンプトで入力する情報が、実際のファイルの情報と一致している必要があります。

   WebインターフェイスまたはBBSのどちらを使用してファイルを送信する場合でも、システムはファイル送信全体を検証し、承認または拒否します。このため、最初のファイルにクレームがほとんど含まれていないことを強くお勧めします。ファイルの1つのクレームに、フォーマット検証プロセスに合格できないデータが含まれている場合、ファイル全体が拒否されます。

8. ファイル提出の方法

   There are two ways to submit files to Carelon:

   128ビット暗号化をサポートする適切なセキュリティレベルのブラウザ（Internet Explorer 5.01以降など）を使用している場合は、ファイルをインターネットWebサイトに送信できます。割り当てられたユーザーIDとパスワードを使用してログインするだけです。

   ファイルは、直接の安全なモデム接続を介して、888-685-2595の掲示板システムに送信できます。

9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
   1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide 実装ガイドを補足しますが、その要件を置き換えたり、矛盾したりすることはありません。
   2. このマニュアルで概説されているすべての要件が満たされています。
   3. プロバイダー、その代理人、または譲受人の正式な代表者は、すべての要件が満たされていることを確認するために文書を要求することができます。
   4. 該当する地方、州、および/または連邦の規制当局は、請求を電子的に請求するために使用される実際の情報を要求する場合があります。このようにして得られたすべての情報は、適用される地域、州、および/または連邦の法律および規制に従って機密情報として保持されます。
   5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
   6. プロバイダーまたはサードパーティエンティティの請求/会計システムによって収集および保持されるクライアント/患者情報は、該当するすべての地域、州、および連邦の機密保持法、ポリシー、および規制に準拠する必要があります。
   7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
   8. プロバイダーは、任意の期間、請求書のタイプごとに1つのサードパーティエンティティのみを利用できます。同じ請求書タイプについて、複数の請求機関、クリアリングハウス、またはその他のサードパーティエンティティを介して電子的に請求することは許可されていません。プロバイダーが請求エンティティを変更した場合は、E-SupportServicesに通知する必要があります。
   9. 請求エージェント、クリアリングハウス、またはその他のサードパーティエンティティは、「中間承認フォーム」は、当該エージェントによって提出されたファイルに含まれる各プロバイダーのファイルにあります。
10. システムアップロード処理

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows^® バージョン3.0ユーザーズマニュアル。 E-Support Servicesは、アップロードプロセスに関する情報を提供したり、ソフトウェアに関する質問に回答したりするためにも利用できます。

11. 直接請求の提出

    ユーザーは、1つのクレームのバッチを作成しなくても、オンラインで単一のクレームを送信できます。これは、少量の提出者に利益をもたらします。プロバイダーとメンバーの情報が入力されて検証されると、ユーザーは請求を完了するために必要な残りの情報を提供するように求められます。結果ページには、リアルタイムの裁定情報が含まれます。

12. クレームステータスのお問い合わせ

    ユーザーは、オンラインサービスを通じてクレームのステータスを調べることができます。ユーザーは、会員番号、会員の生年月日、およびサービスの請求日を知っている必要があります。ユーザーが特定のメンバーの数か月分の請求を検索したい場合は、日付範囲を使用することもできます。これにより、クレームステータスを確認するためのカスタマーサービスへの問い合わせが軽減されます。

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

13. 資格に関するお問い合わせ

    ユーザーは、ケアのために来たメンバーの資格ステータスを確認することができます。表示されている資格は現在のスナップショットであり、メンバーの過去または将来の資格ステータスを反映するものではありません。ケアを承認および/または登録するには、通常のビジネス手順に従う必要があります。私たちのシステムのアクティブな資格は、サービスの承認を保証するものではありません。

14. お問い合わせ

    可用性：
    電話：1-800-282-4548、月曜日から金曜日、東部標準時午前8時から午後8時
    Webサイト： https://www.availity.com/

    EDIヘルプデスク：
    電話：888-247-9311、月曜日から金曜日、午前8時から午後6時EST
    ファックス：866-698-6032
    Eメール： e-supportservices@carelon.com
    
    オンラインプロバイダーサービス アカウントリクエストフォーム