Manual do Provedor

ATIVIDADES DE GESTÃO DA QUALIDADE

A gestão da qualidade total e a melhoria contínua da qualidade ocorrem no contexto de várias atividades planejadas. Essas atividades incluem, mas não estão limitadas a:

  1. Gerenciamento de riscos

    The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

    1. Serviço e tratamento de alto volume
    2. Membros de alto risco e tratamento
    3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
    4. Reportable Events
    5. Quality of Care Activities
  2. Avaliação da eficácia dos serviços

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

    1. Acesso aos Serviços
    2. Adequação das autorizações de serviço (auditorias do sistema de autorização)
    3. Dados de autorização e reclamação
    4. Planejamento de Gestão de Qualidade de Serviço
    5. Resultados de tratamento
      1. Participação em todas as atividades de coleta de dados e relatórios exigidas pelo Departamento de Bem-Estar Público
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
  3. Avaliação da Qualidade e Eficácia dos Processos Internos

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

    1. Padrões de acesso e capacidade de resposta por telefone
    2. Capacidade de resposta e precisão dos serviços de membros e fornecedores
    3. Taxas de recaída e reincidência
    4. Padrões e tendências de utilização geral
    5. Coordenação com outras agências de serviço e escolas
    6. Processo de rastreamento de reclamações e reclamações
    7. Capacidade adequada no sistema do provedor
  4. Avaliação da Qualidade e Desempenho da Rede de Provedores

    The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

    1. Padrões de Utilização
    2. Dados de reclamação e reclamação
    3. Qualidade dos Planos de Serviço Individualizados e Planejamento de Tratamento
    4. Reportable Events
    5. Dados da equipe de satisfação do consumidor (CST)
    6. Conformidade Administrativa
    7. Perfis de provedor e boletins
    8. Dados da Pesquisa Anual de Satisfação Telefônica
    9. Revisões de registros de documentação clínica
  5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

    Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

  6. Relatório de fraude e abuso suspeitos / comprovados

    O Coordenador de Fraude e Abuso prepara um relatório por escrito a cada trimestre, que inclui todas as alegações de fraude e / ou abuso, por tipo de evento, higienizado para proteger a confidencialidade e o resultado da investigação.

  7. Conteúdo, retenção e armazenamento de registros clínicos

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Avaliação da satisfação do membro

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Avaliação da satisfação do fornecedor

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.