دليل المزود

جدول المحتويات

القسم الأول: مقدمة

• أهلا بك
• خلفية وتاريخ وأهداف HealthChoices - برنامج SW
• نظرة عامة على البرنامج
• اتصل بنا

القسم الثاني: البدء

• عملية الإحالة
• التحقق من أهلية العضو

القسم الثالث: إدارة الاستخدام

• متطلبات التفويض
• سرية
• خدمات المخدرات والكحول
• إجراءات تصريح الرعاية الطارئة والعاجلة محدث
• عملية التظلم
• العلاج الجماعي
• المعلومات المطلوبة لترخيص الخدمة (إرشادات التوثيق للمرضى الداخليين ، إرشادات التوثيق لمراجعات الإقامة المستمرة ، إرشادات التوثيق للخروج)
• مستويات رعاية المرضى الداخليين والبديلة
• معايير الضرورة الطبية
• عملية استعراض الكتابات و نقدها
• الوقاية والتعليم والتوعية
• السكان ذوو الأولوية
• شبكة الخدمات المغطاة للمزود - متوافقة مع HIPAA
• الغرض والنطاق
• الاحتفاظ بالسجلات
• طلبات التفويضات / التراخيص الرجعية
• الإجراءات الخاصة (العلاج الكهربائي المتشنج والاختبار النفسي وخدمات الميثادون)
• استخدام موظفي إدارة

القسم الرابع: مسؤوليات المزود المشارك

• توجيهات متقدمة
• قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة (ADA)
• الملحق أ
• الملحق ح
• التقييمات / التقييمات
• الامتثال لبرامج إدارة تحسين الجودة والاستخدام
• سرية
• تنسيق الرعاية
• الكفاءة الثقافية
• متطلبات التجارة الإلكترونية
• إجادة محدودة للغة الإنجليزية
• حق العضو في مواصلة دورة العلاج
• حق العضو في تقديم شكوى أو تظلم أو جلسة استماع عادلة لوزارة الأمن الداخلي
• حقوق ومسؤوليات الأعضاء
• معرف المزود الوطني (NPI)
• الإخطار بالتغيير في الوصول إلى الخدمات
• الإخطار بالتغيير في حالة الممارسة
• Notifying Carelon of Reportable Events
• إخطار أعضاء الخدمات المصرح بها
• الالتزام بالإبلاغ / واجب التحذير
• المعايير المهنية
• حظر فواتير الأعضاء
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• زيارات الموقع
• مراجعات سجل العلاج
• معايير سجل العلاج

القسم الخامس: إدارة الشبكة

• الشكاوى الإدارية
• الاعتماد وإعادة الاعتماد
• عملية الاستماع العادلة
• لجنة الاعتماد الوطنية (NCC)
• وظائف إدارة الشبكة
• عدم تجديد اتفاقية المزود
• اتفاقيات الممارس والمنشأة
• طلبات الاستئناف المتعلقة بالاعتماد أو العقوبات أو الإنهاء
• مزود التعاقد
• توظيف مزود
• جزاءات المزود
• تدريب مزود

القسم السادس: دفع المطالبات

• المساعدة في أسئلة المطالبات
• متطلبات تقديم المطالبة
• تسويات المطالبات
• تقديم المطالبات
• المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT^®)
• متطلبات التجارة الإلكترونية
• الاحتيال وسوء المعاملة
• Going Online with Carelon
• نموذج طلب حساب الخدمات عبر الإنترنت
• نموذج تفويض وسيط الخدمات عبر الإنترنت
• استرداد المدفوعات الزائدة
• حظر "فواتير الرصيد"
• القسيمة الموجزة / نصيحة التحويل الإلكتروني (ERA)
• مسؤولية الطرف الثالث (TPL)

القسم السابع: برنامج إدارة الجودة

• سرية
• الهيكل التنظيمي والأدوار والمسؤوليات
• الغرض والنطاق
• أنشطة إدارة الجودة
• خطة عمل إدارة الجودة
• تقييم خطة العمل وعملية التحديث