Manual del proveedor

TABLA DE CONTENIDO

Sección I: Introducción

• Bienvenido
• Antecedentes, historia y objetivos del programa HealthChoices - SW
• Reseña del programa
• Contáctenos

Sección II: Primeros pasos

• Proceso de recomendación
• Verificación de la elegibilidad de los miembros

Sección III: Gestión de la utilización

• Requisitos de autorización
• Confidencialidad
• Servicios de drogas y alcohol
• Procedimientos de autorización de atención de emergencia y urgencia Actualizado
• Proceso de quejas
• Terapia de grupo
• Información necesaria para la autorización del servicio (Pautas de documentación para pacientes hospitalizados, Pautas de documentación para revisiones continuas de estadía, Pautas de documentación para el alta)
• Niveles de atención alternativos y para pacientes hospitalizados
• Criterios de necesidad médica
• Proceso de revisión por pares
• Prevención, educación y divulgación
• Poblaciones prioritarias
• Cuadrícula de servicios cubiertos por el proveedor - Cumple con HIPAA
• Propósito y alcance
• Retención de registros
• Solicitudes de autorizaciones / retroautorizaciones
• Procedimientos especiales (Terapia electroconvulsiva, pruebas psicológicas y servicios de metadona)
• Personal de gestión de utilización

Sección IV: Responsabilidades de los proveedores participantes

• Directivas avanzadas
• Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
• Apéndice AA
• Apéndice H
• Evaluaciones / Evaluaciones
• Cumplimiento de los programas de mejora de la calidad y gestión de la utilización
• Confidencialidad
• Coordinación de cuidados
• Competencia cultural
• Requisitos de comercio electrónico
• Dominio limitado del inglés
• Derecho de los miembros a un tratamiento continuo
• Derecho del miembro a presentar una queja, reclamo o audiencia imparcial del DHS
• Derechos y responsabilidades de los miembros
• Identificador de proveedor nacional (NPI)
• Notificación de cambio en el acceso a los servicios
• Notificación de cambio en el estado de la práctica
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Notificación a los miembros de los servicios autorizados
• Obligación de informar / deber de advertir
• Estándares profesionales
• Prohibición de facturación a miembros
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Visitas al sitio
• Revisiones de registros de tratamiento
• Estándares de registro de tratamiento

Sección V: Gestión de la red

• Quejas Administrativas
• Acreditación y recreación
• Proceso de audiencia imparcial
• Comité Nacional de Acreditación (NCC)
• Funciones de gestión de red
• No renovación del contrato de proveedor
• Acuerdos entre profesionales e instalaciones
• Apelaciones de proveedores relacionadas con acreditación, sanciones o rescisión
• Contratación de proveedores
• Contratación de proveedores
• Sanciones a proveedores
• Capacitación para proveedores

Sección VI: Pago de reclamaciones

• Asistencia con preguntas sobre reclamos
• Requisitos de presentación de reclamos
• Ajustes de reclamaciones
• Presentación de reclamaciones
• Terminología procesal actual (CPT^®)
• Requisitos de comercio electrónico
• Fraude y abuso
• Going Online with Carelon
• Formulario de solicitud de cuenta de servicios en línea
• Formulario de autorización de intermediario de servicios en línea
• Recuperación de sobrepago
• Prohibición de "facturación de saldo"
• Comprobante resumido / Aviso de pago electrónico (ERA)
• Responsabilidad de terceros (TPL)

Sección VII: Programa de gestión de la calidad

• Confidencialidad
• Estructura organizativa, funciones y responsabilidades
• Propósito y alcance
• Actividades de gestión de la calidad
• Plan de trabajo de gestión de la calidad
• Proceso de evaluación y actualización del plan de trabajo