Manuel du fournisseur

GOING ONLINE WITH CARELON

1. introduction

   Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Pour obtenir un identifiant, cliquez sur s'inscrire, remplissez le formulaire requis et cliquez sur « soumettre ».

   Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
   e-supportservices@carelon.com.

2. Essentiels de disponibilité

   Essentiels de disponibilité est un portail de réclamations sécurisé, à guichet unique et en libre-service.

   Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

   • Applications de soumission de réclamations (Direct Data Entry Professional et Facility Claims) ou EDI utilisant la passerelle Availity EDI
   • Admissibilité et avantages
   • Statut de la réclamation
3. Avantages en ligne

   Les réclamations déposées par voie électronique réduisent les coûts de traitement (formulaires, achat, main-d'œuvre, frais de port, etc.) associés au dépôt de réclamations papier. Les fournisseurs peuvent soumettre des réclamations par voie électronique à notre système via un site Web direct et sécurisé.  

   Les fichiers de réclamation qui réussissent la vérification du format sont transférés vers nos systèmes de traitement des réclamations le jour ouvrable suivant, éliminant ainsi le besoin de traitement manuel et de saisie des données des réclamations. Ce processus réduit le temps qu'il faut pour être payé pour vos réclamations.

   Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

4. Devenir un utilisateur en ligne

   Les fournisseurs doivent obtenir un identifiant d'utilisateur avant d'utiliser les services en ligne.

   1. Services de fournisseur en ligne Formulaire de demande de compte

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Tous les utilisateurs des services en ligne doivent remplir ce formulaire.

   2. Service de fournisseur en ligne Formulaire d'autorisation d'intermédiaire

      Ce formulaire autorise une entité externe telle qu'un agent de facturation ou une chambre de compensation à soumettre des réclamations au nom du fournisseur. Ce formulaire doit être rempli uniquement si le fournisseur utilise les services d'une agence de facturation, d'une chambre de compensation ou d'un autre tiers.

   Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

5. Types de factures : Soumission électronique des demandes de paiement

   Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

   If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

   Si vous comptez utiliser votre propre logiciel pour créer des dossiers de réclamation, consultez le Guide de mise en œuvre HIPAA 837 (professionnel ou institutionnel)

   le Carelon’s 837 Companion Guide, qui doit être utilisé conjointement avec le Guide de mise en œuvre.

6. Exigences de soumission de fichiers

   Avant de pouvoir commencer à envoyer des fichiers de réclamation de production par voie électronique, vous devrez soumettre des données de test. Ce test permettra de s'assurer que les fichiers sont dans les formats de fichier corrects.

   Utilisation du lien EDI Claims pour Windows^® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

   If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows^®, vous devez soumettre un fichier test avant d'envoyer les données de réclamation de production. Cette soumission de test sera exécutée via notre programme de vérification du format de fichier. Ce programme vérifie la soumission de votre fichier par rapport aux spécifications de format. Vous devez obtenir votre ID utilisateur test et votre mot de passe avant de tenter d'envoyer un fichier test. Votre fichier de test doit contenir votre identifiant d'utilisateur de test afin d'être accepté pour le test. Une fois que vous avez terminé avec succès les tests, les services d'assistance en ligne activeront votre ID utilisateur de production.

   Vous recevrez des commentaires pour chaque fichier que vous soumettez. Vous serez averti par un message dans votre boîte aux lettres, sur notre système de babillard électronique ou sur votre compte de messagerie Internet si votre fichier a réussi le processus de vérification du format. Si vous soumettez votre dossier via notre interface Web, le numéro de suivi qui apparaît à l'écran fournit un lien vers votre retour de dossier. Si la vérification du format de votre fichier a échoué, les commentaires fourniront des explications sur l'échec. Tout message d'erreur que vous ne comprenez pas peut être expliqué par les services d'assistance en ligne. Veuillez noter que le processus de vérification du format de fichier ne vérifie que le format du fichier. Ce processus ne vérifie pas l'exactitude des données de réclamation et ne garantit pas que la réclamation sera payée. Les règles normales de paiement des réclamations s'appliquent.

   Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

7. Liste de vérification pour la soumission de fichiers

   Pour réussir à déposer un dossier, vous devez connaître :

   • votre identifiant et votre mot de passe
   • le nombre total de réclamations
   • le total des dollars facturés dans chaque dossier

   Les informations que vous entrez à ces invites pendant le processus de téléchargement doivent correspondre aux informations sur le fichier réel pour que le téléchargement réussisse.

   Que vous soumettiez votre dossier à l'aide de notre interface Web ou du BBS, notre système validera et acceptera ou rejettera l'ensemble de votre soumission de dossier. Pour cette raison, nous suggérons fortement que votre premier dossier contienne peu de réclamations. Si une réclamation sur le fichier contient des données qui l'empêchent de passer notre processus de vérification de format, le fichier entier sera rejeté.

8. Modalités de dépôt des fichiers

   There are two ways to submit files to Carelon:

   Les fichiers peuvent être soumis à notre site Web Internet si vous avez un navigateur avec un niveau de sécurité approprié qui prend en charge le cryptage 128 bits (comme Internet Explorer 5.01 ou supérieur). Connectez-vous simplement à l'aide de l'ID utilisateur et du mot de passe attribués.

   Les fichiers peuvent être soumis via des connexions modem directes et sécurisées à notre système de babillard électronique au 888-685-2595

9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
   1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide complète, mais ne remplace ni ne contredit les exigences du Guide de mise en œuvre.
   2. Toutes les exigences décrites dans ce manuel sont remplies.
   3. Un représentant autorisé du fournisseur, ses agents ou ayants droit peuvent demander des documents pour s'assurer que toutes les exigences sont respectées.
   4. Tout agent de réglementation local, étatique et/ou fédéral applicable peut demander des informations réelles utilisées pour facturer les réclamations par voie électronique. Toutes les informations ainsi obtenues seront tenues confidentielles conformément aux lois et réglementations locales, étatiques et/ou fédérales applicables.
   5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
   6. Toute information client/patient recueillie et conservée dans le système de facturation/comptabilité d'un fournisseur ou d'une entité tierce doit être conforme à toutes les lois, politiques et réglementations locales, étatiques et fédérales applicables en matière de confidentialité.
   7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
   8. Un fournisseur ne peut utiliser qu'une seule entité tierce par type de facture pour une période donnée. La facturation électronique via plusieurs agences de facturation, chambres de compensation ou autres entités tierces pour le même type de facture n'est pas autorisée. Les services d'assistance en ligne doivent être informés si un fournisseur change d'entité de facturation.
   9. Les agents de facturation, les chambres de compensation ou d'autres entités tierces sont tenus de s'assurer qu'un "Formulaire d'autorisation d'intermédiaire” est enregistré pour chaque fournisseur contenu dans tous les fichiers soumis par ledit agent.
10. Traitement du téléchargement du système

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows^® Manuel de l'utilisateur version 3.0. Les services d'assistance en ligne sont également disponibles pour fournir des informations sur le processus de téléchargement et/ou répondre aux questions sur notre logiciel.

11. Soumission directe des réclamations

    Les utilisateurs ont la possibilité de soumettre des réclamations uniques en ligne sans avoir à créer un lot pour une seule réclamation. Cela profite aux soumissionnaires à faible volume. Une fois les informations du fournisseur et du membre saisies et validées, l'utilisateur sera invité à fournir le reste des informations requises pour compléter la demande. La page des résultats contiendra des informations en temps réel sur l'adjudication.

12. Enquête sur l'état de la réclamation

    Les utilisateurs ont la possibilité de consulter l'état de leurs réclamations via nos services en ligne. L'utilisateur doit connaître le numéro de membre, la date de naissance du membre et la date de réclamation du service. Une plage de dates peut également être utilisée, si l'utilisateur préfère rechercher plusieurs mois de réclamations pour un membre donné. Cela réduit les appels au service client pour vérifier l'état de la réclamation.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

13. Demande d'admissibilité

    Les utilisateurs ont la possibilité de vérifier le statut d'éligibilité d'un membre qui vient à eux pour des soins. L'éligibilité indiquée est un instantané actuel et ne reflète pas le statut d'éligibilité passé ou futur du membre. Vous devez toujours suivre les procédures commerciales normales pour autoriser et/ou enregistrer les soins. L'éligibilité active sur notre système ne garantit pas l'autorisation des services.

14. Nous contacter

    Disponibilité :
    Téléphone : 1-800-282-4548, du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h HNE
    Site Internet: https://www.availity.com/

    Service d'assistance EDI :
    Téléphone : 888-247-9311, du lundi au vendredi, de 8 h à 18 h HNE
    Télécopieur : 866-698-6032
    E-mail: e-supportservices@carelon.com
    
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