Manwal ng Tagabigay

MGA PAMANTAYAN SA RECORD NG PAGGAgamot

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Ang mga kalahok na provider ay inaasahang magpanatili ng mga clinical record keeping system na nakakatugon sa mga sumusunod na pangunahing kinakailangan:

  1. Alinsunod sa kasalukuyang mga propesyonal na pamantayan;
  2. Bilang pagsunod sa lahat ng mga regulasyon ng Commonwealth;
  3. Tumpak na idokumento ang hindi bababa sa sumusunod sa bawat kaso kung saan ibinibigay ang mga serbisyo:
    1. Impormasyon ng miyembro (demograpiko);
    2. Klinikal na impormasyon;
    3. Mga pagsusuri sa klinika;
    4. Mga plano sa paggamot;
    5. Mga serbisyong ipinagkakaloob;
    6. Mga pakikipag-ugnayan sa pamilya ng miyembro, mga tagapag-alaga o iba pang mahahalagang tao;
    7. Mga resulta ng paggamot; at
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Dapat kumuha ang provider ng pahintulot ng miyembro na maglabas ng impormasyon sa Primary Care Physician (PCP) ng miyembro o dokumentasyon ng pagtanggi ng miyembro. Ang mga provider ay dapat magbigay ng nakasulat na abiso ng diagnostic/paggamot na mga serbisyo sa PCP at ipaalam sa PCP ang anumang reseta para sa gamot. Ang isang kopya ng nakasulat na abiso sa PCP ay dapat ilagay sa rekord ng pasyente.
  5. Ang lahat ng mga rekord ng paggamot ng mga miyembro ay dapat maglaman ng bio-psychosocial assessment; plano ng paggamot, mga follow-up na pagtatasa, pokus ng paggamot at plano sa disposisyon/paglabas. Ang dokumentasyon ng medikal at sikolohikal na paggamot at mga tala sa pag-unlad ay dapat na napapanahon at ang mga plano sa paggamot ay dapat na i-update kung kinakailangan para sa antas ng pangangalaga.
  6. Kinakailangang idokumento ng provider na nagpapasimula ng paggamot ang isang paunang plano sa paggamot na naglalarawan sa mga aktibong target na interbensyon na may mga tiyak, nasusukat na layunin, at nakasaad sa mga tuntuning pang-asal, sa antas ng pangangalagang iminungkahi;
  7. Ang bawat pahina ay naglalaman ng pangalan ng mga pasyente at/o numero ng pagkakakilanlan;
  8. Kasama sa bawat tala ang address ng pasyente, employer o paaralan, mga numero ng telepono sa tahanan at trabaho, mga contact sa emergency, marital/legal na status, naaangkop na mga form ng pahintulot at impormasyon sa pangangalaga, kung may kaugnayan;
  9. Kasama sa lahat ng mga entry ang pangalan ng responsableng clinician, propesyonal na degree at nauugnay na numero ng pagkakakilanlan, kung naaangkop;
  10. Lahat ng mga entry ay napetsahan;
  11. Ang rekord ay nababasa;
  12. Ang mga nauugnay na kondisyong medikal ay nakalista, kitang-kitang natukoy at pinananatiling na-update;
  13. Ang paglalahad ng mga problema at nauugnay na sikolohikal at panlipunang kondisyon na nakakaapekto sa kalagayang medikal at saykayatriko ng pasyente ay dokumentado;
  14. Ang mga espesyal na sitwasyon sa katayuan, tulad ng napipintong panganib ng pinsala o ideya ng pagpapakamatay, ay kitang-kitang napapansin, naidokumento at binago bilang pagsunod sa nakasulat na protocol;
  15. Ang bawat tala ay nagsasaad kung anong mga gamot ang inireseta, ang mga dosis ng bawat isa at ang mga petsa ng paunang reseta o pag-refill;
  16. Ang mga allergy at masamang reaksyon ay malinaw na naitala;
  17. Ang kakulangan ng mga kilalang allergy at pagkasensitibo sa mga parmasyutiko at iba pang mga sangkap ay kitang-kita;
  18. Ang bawat talaan ay naglalaman ng mga kopya ng mga pahayag ng pagiging kumpidensyal at mga kopya ng lahat ng nilagdaang pahintulot na maglabas ng impormasyon.
  19. Nakadokumento ang isang medikal at psychiatric na kasaysayan, kabilang ang mga nakaraang petsa ng paggamot, pagkakakilanlan ng provider, mga interbensyon at tugon sa paggamot, mga mapagkukunan ng klinikal na data, nauugnay na impormasyon ng pamilya, mga resulta ng mga pagsusuri sa laboratoryo at mga ulat sa konsultasyon;
  20. Para sa mga bata at kabataan, ang mga kaganapan sa prenatal at isang kumpletong kasaysayan ng pag-unlad (pisikal, sikolohikal, panlipunan, intelektwal at akademiko) ay nakadokumento;
  21. Para sa mga pasyenteng 12 at mas matanda, kasama sa dokumentasyon ang nakaraan at kasalukuyang paggamit ng sigarilyo at alkohol, pati na rin ang mga ipinagbabawal, inireseta at nabibiling gamot;
  22. Ang pagsusuri sa katayuan sa pag-iisip ay nagdodokumento ng epekto, pananalita, mood, nilalaman ng pag-iisip, paghuhusga, pananaw, atensyon/konsentrasyon, memorya at kontrol ng salpok ng pasyente;
  23. Ang isang diagnosis ng DSM-IV ay nakadokumento na naaayon sa mga nagpapakita ng mga problema, kasaysayan, pagsusuri sa katayuan ng pag-iisip, at/o iba pang data ng pagtatasa;
  24. Ang mga plano sa paggamot ay pare-pareho sa mga diagnosis at may layunin, nasusukat na mga layunin at tinantyang mga linya ng oras para sa pagkamit ng mga layunin o paglutas ng mga problema;
  25. Ang pokus ng mga interbensyon sa paggamot ay pare-pareho sa mga layunin at layunin ng plano ng paggamot;
  26. Nakadokumento ang may kaalamang pahintulot para sa gamot at ang pag-unawa ng pasyente sa plano ng paggamot;
  27. Ang mga tala sa pag-unlad ay naglalarawan ng mga lakas at limitasyon ng pasyente sa pagkamit ng mga layunin at layunin ng plano ng paggamot;
  28. Ang rekord ay sumasalamin sa mga pasyente na naging homicidal, nagpapakamatay o hindi nagagawang magsagawa ng mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay ay agad na tinutukoy sa naaangkop na antas ng pangangalaga;
  29. Ang rekord ng paggamot ay nagdodokumento ng mga serbisyong pang-iwas kung naaangkop, tulad ng pag-iwas sa muling pagbabalik, pamamahala ng stress, mga programang pangkalusugan, mga pagbabago sa pamumuhay at mga referral sa mga mapagkukunan ng komunidad;
  30. Ang rekord ng paggamot ay sumasalamin sa pagpapatuloy at koordinasyon ng pangangalaga sa pagitan ng pangunahing clinician, consultant, pantulong na tagapagkaloob at institusyon ng pangangalagang pangkalusugan;
  31. Ang rekord ng paggamot ay nagdodokumento ng mga petsa ng mga follow-up na appointment o, kung naaangkop, mga plano sa paglabas.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.