提供者手册

GOING ONLINE WITH CARELON

1. 介绍

   Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers.要获取用户 ID，请单击注册，填写所需表格，然后单击“提交”。

   Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
   e-supportservices@carelon.com.

2. 可用性要点

   可用性要点 是一个安全的一站式自助理赔门户。

   Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

   • 使用可用性 EDI 网关的索赔提交（直接数据输入专业和设施索赔）应用程序或 EDI
   • 资格和福利
   • 索赔状态
3. 网上优势

   以电子方式提交的索赔减少了与纸质索赔提交相关的处理成本（表格、购买、人工、邮资等）。提供者可以通过直接、安全的网站以电子方式向我们的系统提交索赔。  

   通过格式验证的索赔文件将在下一个工作日传输到我们的索赔处理系统，无需人工处理和输入索赔数据。此过程减少了为您的索赔支付所需的时间。

   Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

4. 成为在线用户

   提供者必须先获得用户ID，然后才能使用在线服务。

   1. 在线提供者服务 账户申请表

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. 所有在线服务用户都必须填写此表格。

   2. 在线提供商服务 中介授权表

      该表格授权外部实体（例如，开票代理或票据交换所）代表提供商提出索赔。 仅当提供商使用开票代理机构，票据交换所或其他第三方的服务时，才必须填写此表格。

   Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

5. 发票类型：电子索赔提交

   Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

   If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

   如果您将使用自己的软件来创建索赔文件，请参阅 HIPAA 837（专业或机构）实施指南

   这 Carelon’s 837 Companion Guide，应与《实施指南》结合使用。

6. 文件提交要求

   在开始以电子方式发送生产索赔文件之前，您将需要提交测试数据。此测试将帮助确保文件具有正确的文件格式。

   在Windows上使用EDI声明链接^® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

   If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows^®，您必须先提交测试文件，然后才能发送生产声明数据。该测试提交将通过我们的文件格式验证程序运行。该程序根据格式规范验证您的文件提交。在尝试发送测试文件之前，您必须获取您的测试用户ID和密码。您的测试文件必须包含您的测试用户ID，才能被接受进行测试。成功完成测试后，电子支持服务将激活您的生产用户ID。

   您将收到有关您提交的每个文件的反馈。无论您的文件是否通过了格式验证过程，都会通过一条消息通知您，该消息将发送到您的邮箱，公告栏系统或Internet电子邮件帐户。如果您使用我们的Web界面提交文件，则屏幕上显示的跟踪号会提供指向文件反馈的链接。如果您的文件格式验证失败，则反馈将提供有关失败的说明。您不了解的任何错误消息都可以通过电子支持服务进行解释。请注意，文件格式验证过程仅检查文件格式。此过程不会验证索赔数据的准确性，也不保证将支付索赔。正常的索赔付款规则适用。

   Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

7. 文件提交清单

   为了成功提交文件，您必须知道：

   • 您的用户名和密码
   • 索赔总数
   • 每个档案中的总费用

   在上载过程中，您在这些提示下输入的信息必须与实际文件上的信息相匹配，以使上载成功。

   无论您是使用我们的Web界面还是BBS提交文件，我们的系统都会验证并接受或拒绝整个文件提交。因此，我们强烈建议您的第一个文件中不要包含任何声明。如果对文件的一项声明包含阻止其通过我们的格式验证过程的数据，则整个文件将被拒绝。

8. 提交文件的方法

   There are two ways to submit files to Carelon:

   如果您使用的浏览器具有支持128位加密的适当安全级别（例如Internet Explorer 5.01或更高版本），则文件可能会提交到我们的Internet网站。只需使用分配的用户ID和密码登录。

   可以通过直接，安全的调制解调器连接将文件提交到我们的公告板系统，电话888-685-2595

9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
   1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide 补充，但不替代或抵触实施指南中的任何要求。
   2. 满足本手册中概述的所有要求。
   3. 提供者，其代理商或受让人的授权代表可要求提供文件，以确保满足所有要求。
   4. 任何适用的地方，州和/或联邦监管机构都可以要求提供用于通过电子方式向索赔开具帐单的实际信息。如此获得的所有信息将根据适用的地方，州和/或联邦法律和法规保密。
   5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
   6. 由提供商或第三方实体的计费/会计系统收集并保存在其中的任何客户/患者信息，必须符合所有适用的当地，州和联邦机密法律，政策和法规。
   7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
   8. 提供商在任何时间段内只能使用一种发票类型的第三方实体。不允许通过多个计费机构，票据交换所或其他第三方实体以相同的发票类型进行电子计费。如果提供商更改了计费实体，则必须通知电子支持服务。
   9. 结算代理机构，票据交换所或其他第三方实体必须确保“中介授权表对于由所述代理提交的任何文件中包含的每个提供者，都有“”字样。
10. 系统上传处理

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows^® 3.0版用户手册。电子支持服务也可用于提供有关上传过程的信息和/或回答有关我们软件的问题。

11. 直接索偿

    用户可以在线提交单个索赔，而无需为一个索赔创建批次。这使少量提交者受益。输入并验证提供者和成员信息后，将提示用户提供完成索赔所需的其余信息。结果页面将包含实时裁决信息。

12. 索偿状态查询

    用户可以通过我们的在线服务查询其索赔的状态。用户必须知道会员编号，会员出生日期和服务要求日期。如果用户更喜欢为给定成员查找几个月的索赔，也可以使用日期范围。这减轻了致电客户服务以检查索赔状态的电话。

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

13. 资格查询

    用户可以检查来照顾他们的会员的资格状态。显示的资格是当前快照，不会反映该会员的过去或将来的资格状态。您仍然必须遵循正常的业务流程来授权和/或注册护理。我们系统上的有效资格不能保证对服务的授权。

14. 联系我们

    可用性：
    电话：1-800-282-4548，周一至周五，美国东部标准时间上午 8 点至晚上 8 点
    网站： https://www.availity.com/

    EDI服务台：
    电话：888-247-9311，美国东部标准时间周一至周五上午8点至下午6点
    传真：866-698-6032
    电子邮件： e-supportservices@carelon.com
    
    在线提供者服务 账户申请表