Manuale del fornitore

ATTIVITÀ DI GESTIONE DELLA QUALITÀ

La gestione della qualità totale e il miglioramento continuo della qualità avvengono nel contesto di varie attività pianificate. Queste attività includono, ma non sono limitate a, quanto segue:

  1. Gestione del rischio

    The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

    1. Servizio e trattamento ad alto volume
    2. Membri e trattamento ad alto rischio
    3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
    4. Reportable Events
    5. Quality of Care Activities
  2. Valutazione dell'efficacia dei servizi

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

    1. Accesso ai servizi
    2. Adeguatezza delle autorizzazioni al servizio (audit del sistema di autorizzazione)
    3. Dati di autorizzazione e reclamo
    4. Pianificazione della gestione della qualità del servizio
    5. Risultati del trattamento
      1. Partecipazione a tutte le attività di raccolta dati e rendicontazione richieste dal Dipartimento del Welfare
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
  3. Valutazione della qualità e dell'efficacia dei processi interni

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

    1. Standard di accesso telefonico e reattività
    2. Reattività e accuratezza dei servizi per membri e fornitori
    3. Tassi di ricaduta e recidiva
    4. Modelli e tendenze generali di utilizzo
    5. Coordinamento con altre agenzie di servizi e scuole
    6. Processo di monitoraggio di reclami e reclami
    7. Capacità adeguata nel sistema del provider
  4. Valutazione della qualità e delle prestazioni della rete di fornitori

    The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

    1. Modelli di utilizzo
    2. Dati sui reclami e sui reclami
    3. Qualità dei piani di servizio personalizzati e pianificazione del trattamento
    4. Reportable Events
    5. Dati del Consumer Satisfaction Team (CST)
    6. Conformità amministrativa
    7. Profili provider e report card
    8. Dati dell'indagine annuale sulla soddisfazione telefonica
    9. Revisioni dei record della documentazione clinica
  5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

    Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

  6. Segnalazione di frode e abuso sospetti / giustificati

    Il coordinatore delle frodi e degli abusi prepara ogni trimestre un rapporto scritto, che include tutte le accuse di frode e / o abuso, per tipo di evento, sanificato per proteggere la riservatezza e l'esito dell'indagine.

  7. Contenuto, conservazione e archiviazione delle cartelle cliniche

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Valutazione della soddisfazione dei membri

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Valutazione della soddisfazione del fornitore

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.