ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਗੁਣਵੱਤਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ

ਕੁੱਲ ਗੁਣਵੱਤਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਅਤੇ ਨਿਰੰਤਰ ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਯੋਜਨਾਬੱਧ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੇ ਸੰਦਰਭ ਵਿੱਚ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਇਹਨਾਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਵਿੱਚ ਹੇਠ ਲਿਖੇ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਪਰ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਹਨ:

1. ਖਤਰੇ ਨੂੰ ਪ੍ਰਬੰਧਨ

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. ਉੱਚ ਮਾਤਰਾ ਵਿੱਚ ਸੇਵਾ ਅਤੇ ਇਲਾਜ
   2. ਉੱਚ ਜੋਖਮ ਵਾਲੇ ਮੈਂਬਰ ਅਤੇ ਇਲਾਜ
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ੀਲਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ
   2. ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਦੀ ਉਚਿਤਤਾ (ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਸਿਸਟਮ ਆਡਿਟ)
   3. ਅਧਿਕਾਰ ਅਤੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਡੇਟਾ
   4. ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ
   5. ਇਲਾਜ ਦੇ ਨਤੀਜੇ
      1. ਲੋਕ ਭਲਾਈ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਲੋੜੀਂਦੇ ਸਾਰੇ ਡੇਟਾ ਇਕੱਤਰ ਕਰਨ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਵਿੱਚ ਭਾਗੀਦਾਰੀ
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. ਅੰਦਰੂਨੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਅਤੇ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ੀਲਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. ਟੈਲੀਫੋਨ ਪਹੁੰਚ ਮਿਆਰ ਅਤੇ ਜਵਾਬਦੇਹੀ
   2. ਸਦੱਸ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਜਵਾਬਦੇਹੀ ਅਤੇ ਸ਼ੁੱਧਤਾ
   3. ਰੀਲੈਪਸ ਅਤੇ ਰੀਸੀਡਿਵਿਜ਼ਮ ਦਰਾਂ
   4. ਸਮੁੱਚੀ ਉਪਯੋਗਤਾ ਪੈਟਰਨ ਅਤੇ ਰੁਝਾਨ
   5. ਹੋਰ ਸੇਵਾ ਏਜੰਸੀਆਂ ਅਤੇ ਸਕੂਲਾਂ ਨਾਲ ਤਾਲਮੇਲ
   6. ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਅਤੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਟਰੈਕਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ
   7. ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਸਿਸਟਮ ਵਿੱਚ ਲੋੜੀਂਦੀ ਸਮਰੱਥਾ
4. ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. ਉਪਯੋਗਤਾ ਪੈਟਰਨ
   2. ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਅਤੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਡੇਟਾ
   3. ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਸੇਵਾ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ
   4. Reportable Events
   5. ਖਪਤਕਾਰ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀ ਟੀਮ (CST) ਡੇਟਾ
   6. ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਪਾਲਣਾ
   7. ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਪ੍ਰੋਫਾਈਲ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟ ਕਾਰਡ
   8. ਸਲਾਨਾ ਟੈਲੀਫੋਨਿਕ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀ ਸਰਵੇਖਣ ਡੇਟਾ
   9. ਕਲੀਨਿਕਲ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. ਸ਼ੱਕੀ/ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ

   ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਕੋਆਰਡੀਨੇਟਰ ਹਰ ਤਿਮਾਹੀ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਲਿਖਤੀ ਰਿਪੋਰਟ ਤਿਆਰ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਦੋਸ਼, ਘਟਨਾ ਦੀ ਕਿਸਮ ਦੁਆਰਾ, ਗੁਪਤਤਾ ਦੀ ਰੱਖਿਆ ਲਈ ਸਾਫ਼-ਸੁਥਰੇ, ਅਤੇ ਜਾਂਚ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੇ ਹਨ।

7. ਕਲੀਨਿਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੱਗਰੀ, ਧਾਰਨ ਅਤੇ ਸਟੋਰੇਜ

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. ਸਦੱਸ ਦੀ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.