Manual do Provedor

ÍNDICE

Seção I: Introdução

• Bem-vinda
• Antecedentes, História e Objetivos do Programa HealthChoices - SW
• visão geral do programa
• Contate-Nos

Seção II: primeiros passos

• Processo de Referência
• Verificando Elegibilidade de Sócios

Seção III: Gerenciamento de utilização

• Requisitos de autorização
• Confidencialidade
• Serviços de drogas e álcool
• Procedimentos de autorização de atendimento de emergência e urgência Atualizada
• Processo de Reclamação
• Terapia de Grupo
• Informações necessárias para autorização de serviço (Diretrizes de documentação para pacientes internados, diretrizes de documentação para avaliações de permanência contínua, diretrizes de documentação para alta)
• Níveis de internação e alternativas de cuidados
• Critérios de necessidade médica
• Processo de avaliação por pares
• Prevenção, educação e divulgação
• Populações prioritárias
• Rede de serviços cobertos pelo provedor - compatível com HIPAA
• Finalidade e âmbito
• Retenção de registros
• Pedidos de autorização / retroautorizações
• Procedimentos Especiais (Terapia eletro-convulsiva, testes psicológicos e serviços de metadona)
• Equipe de gerenciamento de utilização

Seção IV: Responsabilidades do Provedor Participante

• Diretivas Antecipadas
• Lei dos Americanos com Deficiências (ADA)
• Apêndice AA
• Apêndice H
• Avaliações / avaliações
• Conformidade com Programas de Gerenciamento de Utilização e Melhoria da Qualidade
• Confidencialidade
• Coordenação de Atendimento
• Competência cultural
• Requisitos de comércio eletrônico
• Proficiência limitada em inglês
• Direito do Membro a Curso Contínuo de Tratamento
• Direito do membro de registrar uma reclamação, reclamação ou audiência justa do DHS
• Direitos e responsabilidades dos membros
• Identificador de Provedor Nacional (NPI)
• Notificação de mudança no acesso aos serviços
• Notificação de Mudança no Status da Prática
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Notificando Membros de Serviços Autorizados
• Obrigação de Reportar / Dever de Avisar
• Padrões Profissionais
• Proibição de faturamento de membros
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Visitas ao site
• Avaliações de registros de tratamento
• Padrões de registro de tratamento

Seção V: gerenciamento de rede

• Reclamações Administrativas
• Credenciamento e Recredenciamento
• Processo de Audiência Justa
• Comitê Nacional de Credenciamento (NCC)
• Funções de gerenciamento de rede
• Não renovação do contrato do fornecedor
• Acordos de Praticante e Instalações
• Recursos de provedor relacionados a credenciamento, sanções ou rescisão
• Contratação de Provedor
• Recrutamento de Provedores
• Sanções do provedor
• Treinamento do Provedor

Seção VI: Pagamento de Reivindicações

• Assistência com Perguntas de Reivindicações
• Requisitos de arquivamento de reivindicações
• Ajustes de reivindicações
• Envio de reivindicações
• Terminologia Processual Atual (CPT^®)
• Requisitos de comércio eletrônico
• Fraude e Abuso
• Going Online with Carelon
• Formulário de solicitação de conta de serviços online
• Formulário de autorização de intermediário de serviços online
• Recuperação de pagamento em excesso
• Proibição de “Faturamento de Saldo”
• Comprovante de resumo / aviso de remessa eletrônica (ERA)
• Responsabilidade de terceiros (TPL)

Seção VII: Programa de Gestão da Qualidade

• Confidencialidade
• Estrutura organizacional, funções e responsabilidades
• Finalidade e âmbito
• Atividades de gestão da qualidade
• Plano de Trabalho de Gestão da Qualidade
• Processo de avaliação e atualização do plano de trabalho