Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

CÁC HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Quản lý chất lượng toàn diện và cải tiến chất lượng liên tục xảy ra trong bối cảnh các hoạt động đã được lên kế hoạch khác nhau. Những hoạt động này bao gồm, nhưng không giới hạn, những hoạt động sau:

1. Quản lý rủi ro

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. Dịch vụ và Điều trị Khối lượng lớn
   2. Các thành viên có rủi ro cao và đối xử
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. Đánh giá Hiệu quả của Dịch vụ

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. Tiếp cận các dịch vụ
   2. Tính phù hợp của Ủy quyền dịch vụ (Kiểm tra hệ thống ủy quyền)
   3. Dữ liệu Ủy quyền và Khiếu nại
   4. Lập kế hoạch quản lý chất lượng dịch vụ
   5. Kết quả điều trị
      1. Tham gia vào tất cả các hoạt động thu thập và báo cáo dữ liệu theo yêu cầu của Bộ Phúc lợi Công cộng
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. Đánh giá chất lượng và hiệu quả của các quy trình nội bộ

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. Tiêu chuẩn truy cập điện thoại và khả năng phản hồi
   2. Khả năng đáp ứng và độ chính xác của các dịch vụ dành cho thành viên và nhà cung cấp
   3. Tỷ lệ tái phạm và tái phạm
   4. Xu hướng và mô hình sử dụng tổng thể
   5. Phối hợp với các cơ quan dịch vụ và trường học khác
   6. Quy trình Theo dõi Khiếu nại và Phàn nàn
   7. Năng lực đầy đủ trong hệ thống nhà cung cấp
4. Đánh giá Chất lượng và Hiệu suất của Mạng lưới Nhà cung cấp

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. Các mô hình sử dụng
   2. Dữ liệu Khiếu nại và Phàn nàn
   3. Chất lượng của các Kế hoạch Dịch vụ Cá nhân hóa và Lập kế hoạch Điều trị
   4. Reportable Events
   5. Dữ liệu về sự hài lòng của người tiêu dùng (CST)
   6. Tuân thủ Hành chính
   7. Hồ sơ nhà cung cấp và thẻ báo cáo
   8. Dữ liệu khảo sát sự hài lòng qua điện thoại hàng năm
   9. Đánh giá hồ sơ tài liệu lâm sàng
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. Báo cáo về gian lận và lạm dụng bị nghi ngờ / có cơ sở

   Điều phối viên về Gian lận và Lạm dụng chuẩn bị một báo cáo bằng văn bản mỗi quý, bao gồm tất cả các cáo buộc về gian lận và / hoặc lạm dụng, theo loại sự kiện, được làm sạch để bảo vệ tính bí mật và kết quả của cuộc điều tra.

7. Nội dung hồ sơ lâm sàng, lưu giữ và lưu trữ

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. Đánh giá mức độ hài lòng của thành viên

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. Đánh giá mức độ hài lòng của nhà cung cấp

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.