Manwal ng Tagabigay

GOING ONLINE WITH CARELON

  1. Panimula

    Carelon’s Online Provider Services are designed to give providers easy access to eligibility inquiry, claims status inquiry, electronic claims submission, and provider summary vouchers. These services are provided at no cost to our network providers. Providers can electronically submit claims to our system via a direct, secured modem connection or submit outpatient claims through ProviderConnect, our VeriSign™ secure Internet website. To access ProviderConnect, visit https://pa.carelon.com/providers. Upang makakuha ng isang User ID, mag-click sa magparehistro, kumpletuhin ang kinakailangang form, at mag-click sa "isumite."

    Users with questions regarding Carelon’s Online Provider Services may review the information on this website. Choose “For Providers”, then “ProviderConnect”, then “Log In”. Providers may also contact our e-Support Services Help Line at 888-247-9311, Monday through Friday from 8:00 am until 8:00 pm Eastern Time or via e-mail at
    e-supportservices@carelon.com.

  2. Mga Mahahalaga sa Availity

    Mga Mahahalaga sa Availity ay isang secure, one-stop, self-service claims portal.

    Beginning on March 1, 2022, Availity Essentials becomes the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon:

    • Mga Pagsusumite ng Claim (Direct Data Entry Professional at Mga Claim sa Pasilidad) na aplikasyon o EDI gamit ang Availity EDI Gateway
    • Kwalipikado at Mga Benepisyo
    • Katayuan ng Pag-claim
  3. Mga Pakinabang sa Online

    Ang mga paghahabol na inihain sa elektronikong paraan ay binabawasan ang mga gastos sa paghawak (mga form, pagbili, paggawa, selyo, atbp.) na nauugnay sa paghaharap ng paghahabol sa papel. Maaaring magsumite ang mga provider ng mga claim sa elektronikong paraan sa aming system sa pamamagitan ng isang direkta, secure na website.  

    Ang mga file ng claim na pumasa sa pag-verify ng format ay inililipat sa aming mga system sa pagpoproseso ng mga claim sa susunod na araw ng negosyo, na inaalis ang pangangailangan para sa manu-manong paghawak at pagpasok ng data ng mga claim. Binabawasan ng prosesong ito ang dami ng oras na kailangan para mabayaran para sa iyong mga claim.

    Authorized providers can check eligibility and submit and track claims using Online Services. Questions regarding claims payment or eligibility that are not answered through Online Services should be addressed with the Carelon Engagement Center.

  4. Naging isang Online na Gumagamit

    Dapat kumuha ang mga tagabigay ng isang User ID bago gamitin ang Mga Online na Serbisyo.

    1. Mga Serbisyo ng Online Provider Form ng Kahilingan sa Account

      This form authorizes Carelon to receive and process claims electronically and certifies that claims will comply with all laws, rules and regulations governing your contract with Carelon. Providers who wish to have inquiry-only access to our system for the purpose of conducting eligibility inquiries and claim status inquiries must also submit this form. Lahat ng mga gumagamit ng Online Services ay dapat kumpletuhin ang form na ito.

    2. Online na Serbisyo ng Provider Porma ng Pahintulot ng Tagapamagitan

      Pinapayagan ng form na ito ang isang panlabas na nilalang tulad ng isang ahente ng pagsingil o clearinghouse upang magsumite ng mga paghahabol sa ngalan ng tagapagbigay. Ang form na ito ay dapat na makumpleto lamang kung ang provider ay gumagamit ng mga serbisyo ng isang ahensya sa pagsingil, clearinghouse o iba pang third party.

    Upon validation of your information, we will provide a User ID and password for Carelon Online Services. This usually takes one to three business days.

  5. Mga Uri ng Invoice: Pagsumite ng Mga Elektronikong Claim

    Carelon currently accepts the two primary invoice types for electronic claims submission: the HIPAA compliant 837 Professional and Institutional. Only invoices billed electronically in the HIPAA Standard Transaction and Code Sets format will be accepted.

    If you are using Carelon’s EDI Claims Link for Windows software, the file will automatically be created in our defined layout for each of these invoices.

    Kung gumagamit ka ng iyong sariling software upang lumikha ng mga file ng paghahabol, sumangguni sa Patnubay sa Pagpapatupad ng HIPAA 837 (Propesyonal o Institusyonal)

    Ang Carelon’s 837 Companion Guide, na dapat gamitin kasabay ng Patnubay sa Pagpapatupad.

  6. Mga Kinakailangan sa Pagsumite ng File

    Bago ka magsimulang magpadala ng mga file ng claim sa produksyon nang elektronikong, kakailanganin kang magsumite ng data ng pagsubok. Makakatulong ang pagsubok na ito na matiyak na ang mga file ay nasa tamang mga format ng file.

    Paggamit ng EDI Claims Link para sa Windows® (Carelon’s proprietary software) requires less testing. This software meets Carelon electronic claim file format requirements. The only testing that may be necessary is to ensure data accuracy and the transfer of claims data through the process. We strongly suggest that you limit your first few files to just a few claims in the event that you’ve entered inaccurate data that does not pass the verification process.

    If you will be creating HIPAA compliant claim files using any program other than Carelon EDI Claims Link for Windows®, dapat kang magsumite ng isang file ng pagsubok bago magpadala ng data ng mga claim sa produksyon. Ang pagsusumite ng pagsubok na ito ay tatakbo sa aming programa sa pag-verify ng format ng file. Ang program na ito ay nagpapatunay sa iyong pagsumite ng file laban sa mga pagtutukoy ng format. Dapat mong makuha ang iyong Test User ID at Password bago subukang magpadala ng isang test file. Dapat naglalaman ang iyong pansubok na file ng iyong Test User ID upang matanggap para sa pagsubok. Kapag natapos mo nang matagumpay ang pagsubok, ang mga Serbisyo na e-Support ay buhayin ang iyong Production User ID.

    Makakatanggap ka ng feedback para sa bawat file na isinumite mo. Aabisuhan ka ng isang mensahe sa iyong mailbox, sa aming bulletin board system o sa iyong e-mail account sa Internet kung ang iyong file ay nakapasa sa proseso ng pag-verify ng format. Kung isinumite mo ang iyong file gamit ang aming Web interface, ang numero ng pagsubaybay na lilitaw sa screen ay nagbibigay ng isang link sa iyong feedback sa file. Kung ang iyong file ay nabigo sa pag-verify ng format, ang feedback ay magbibigay ng mga paliwanag para sa kabiguan. Anumang mensahe ng error na hindi mo naiintindihan ay maaaring ipaliwanag ng e-Support Services. Mangyaring tandaan na ang proseso ng pagpapatunay ng format ng file ay sumusuri lamang sa format ng file. Ang prosesong ito ay hindi nagpapatunay ng kawastuhan ng data ng mga habol at hindi ginagarantiyahan na babayaran ang paghahabol. Nalalapat ang mga normal na panuntunan sa pagbabayad.

    Production files may be submitted to Carelon seven days per week, 24 hours per day unless system downtime is reported on our Web site. Carelon periodically takes the system down for maintenance and notifies users in advance whenever possible.

  7. Listahan ng Pagsusumite ng File

    Upang matagumpay na magsumite ng isang file, dapat mong malaman:

    • iyong User ID at password
    • ang kabuuang bilang ng mga habol
    • ang kabuuang dolyar na sisingilin sa bawat file

    Ang impormasyong inilagay mo sa mga pahiwatig na ito sa panahon ng proseso ng pag-upload ay dapat na tumutugma sa impormasyon sa aktwal na file upang maging matagumpay ang pag-upload.

    Isumite mo man ang iyong file gamit ang aming web interface o ang BBS, ang aming system ay mapatunayan at tatanggapin o tatanggihan ang iyong buong pagsumite ng file. Para sa kadahilanang ito, masidhi naming iminumungkahi na ang iyong unang file ay naglalaman ng ilang mga paghahabol. Kung ang isang paghahabol sa file ay naglalaman ng data na pumipigil sa pagpasa nito sa proseso ng pag-verify ng format, tatanggihan ang buong file.

  8. Mga pamamaraan para sa Pagsumite ng File

    There are two ways to submit files to Carelon:

    Ang mga file ay maaaring isumite sa aming Internet Web site kung mayroon kang isang browser na may naaangkop na antas ng seguridad na sumusuporta sa 128-bit na pag-encrypt (tulad ng Internet Explorer 5.01 o mas mataas). Mag-log in lamang gamit ang itinalagang User ID at password.

    Ang mga file ay maaaring isumite sa pamamagitan ng direkta, ligtas, mga koneksyon sa modem sa aming Bulletin Board System sa 888-685-2595

  9. Carelon’s Electronic Claim Submission Policies
    1. Carelon will only accept files for processing that meet the file format specifications as outlined in the HIPAA 837 Implementation Guide. The Carelon 837 Companion Guide mga suplemento, ngunit hindi pinapalitan o sinasalungat ang anumang mga kinakailangan sa, Gabay sa Pagpapatupad.
    2. Ang lahat ng mga kinakailangan tulad ng nakabalangkas sa manwal na ito ay natutupad.
    3. Ang isang awtorisadong kinatawan ng tagapagbigay, ang kanilang mga ahente o tagatalaga ay maaaring humiling ng dokumentasyon upang matiyak na natutugunan ang lahat ng mga kinakailangan.
    4. Ang anumang naaangkop na lokal, estado, at / o mga ahente ng regulasyon ng federal ay maaaring humiling ng tunay na impormasyon na ginamit upang bayarin ang elektronikong klaim. Ang lahat ng impormasyong nakuha sa gayon ay gaganapin sa kumpiyansa ayon sa naaangkop na mga lokal na batas, estado, at / o pederal na mga batas at regulasyon.
    5. The provider for whom claims are submitted is ultimately responsible for the accuracy and validity of all such claims submitted for payment consideration. Any provider utilizing the services of a third-party entity to report claim information must be in compliance with all local, state, and federal policies and regulations. Both the provider and the third-party entity are required to maintain a record of all services submitted to Carelon for payment consideration.
    6. Ang anumang impormasyon ng kliyente / pasyente na nakolekta ng at gaganapin sa loob ng sistema ng pagsingil / accounting ng isang nagbibigay o entidad ng third-party ay dapat na sumunod sa lahat ng naaangkop na mga batas, patakaran, at regulasyon ng pagiging kompidensiyal ng lokal, estado at pederal.
    7. Carelon retains the right to return, reject, or disallow any claim, group of claims or claims files received via the Carelon System pending that claim, group of claims, or claims files correction is in compliance with the file format requirements as stated in the documents cited in Item 1 above.
    8. Ang isang provider ay maaaring gumamit lamang ng isang third-party na entity bawat uri ng invoice para sa anumang tagal ng panahon. Ang elektronikong pagsingil sa pamamagitan ng maraming mga ahensya ng pagsingil, clearinghouse o iba pang mga entity ng third-party para sa parehong uri ng invoice ay hindi pinapayagan. Dapat maabisuhan ang Mga Serbisyo na E-Support kung binago ng isang provider ang mga nilalang sa pagsingil.
    9. Ang mga ahente ng pagsingil, clearinghouse o iba pang mga entity ng third-party ay kinakailangan upang matiyak na ang isang "Porma ng Pahintulot ng Tagapamagitan”Ay nasa file para sa bawat provider na nilalaman sa anumang mga file na isinumite ng nasabing ahente.
  10. Pagpoproseso ng Pag-upload ng System

    Instructions for uploading electronic claims files to Carelon may be found in the EDI Claims Link for Windows® Manwal ng Gumagamit ng Bersyon 3.0. Magagamit din ang E-Support Services upang magbigay ng impormasyon sa proseso ng pag-upload at / o sagutin ang mga katanungan tungkol sa aming software.

  11. Pagsumite ng Direktang Mga Claim

    Ang mga gumagamit ay may kakayahang magsumite ng solong mga paghahabol sa online nang hindi na kailangang lumikha ng isang pangkat para sa isang pag-angkin lamang. Nakikinabang ito sa mga mababang nagsumite ng dami. Kapag naipasok na at napatunayan ang impormasyon ng provider at miyembro, sasabihan ang gumagamit na ibigay ang natitirang impormasyon na kinakailangan upang makumpleto ang paghahabol. Maglalaman ang pahina ng mga resulta ng impormasyong real-time na pag-aayos.

  12. Pagtatanong sa Katayuan ng Claim

    Ang mga gumagamit ay may kakayahang maghanap ng katayuan ng kanilang mga paghahabol sa pamamagitan ng aming Mga Online na Serbisyo. Dapat malaman ng gumagamit ang numero ng miyembro, petsa ng kapanganakan ng miyembro at petsa ng serbisyo ng pag-angkin ng miyembro. Maaari ding magamit ang isang saklaw ng petsa, kung mas gusto ng gumagamit na maghanap ng halagang pag-angkin ng maraming buwan para sa isang naibigay na miyembro. Pinapagaan nito ang mga tawag sa serbisyo sa customer upang suriin ang katayuan sa paghahabol.

    For security and confidentiality reasons, Carelon validates the “pay-to” provider ID associated with the user ID. This information is captured when you request a user ID for Online Services. If you receive a new provider ID from Carelon, please contact e-Support Services to ensure your provider ID is updated for Online Services. Users with more than one “pay-to” provider ID will be required to provide all provider IDs.

  13. Enquiry Enquiry

    Ang mga gumagamit ay may kakayahang suriin ang katayuan sa pagiging karapat-dapat ng isang miyembro na pupunta sa kanila para sa pangangalaga. Ang ipinakitang pagiging karapat-dapat ay isang kasalukuyang snapshot at hindi masasalamin ang nakaraan o katayuan sa pagiging karapat-dapat sa miyembro. Dapat mo pa ring sundin ang mga normal na pamamaraan ng negosyo para sa pagpapahintulot at / o pagrehistro ng pangangalaga. Ang aktibong pagiging karapat-dapat sa aming system ay hindi ginagarantiyahan ang pahintulot ng mga serbisyo.

  14. Makipag-ugnayan sa amin

    Availity:
    Telepono: 1-800-282-4548, Lunes – Biyernes, 8 am hanggang 8 pm EST
    Website: https://www.availity.com/

    Helpdesk ng EDI:
    Telepono: 888-247-9311, Lunes - Biyernes, 8AM - 6PM EST
    Fax: 866-698-6032
    E-Mail: e-supportservices@carelon.com

    Mga Serbisyo ng Online Provider Form ng Kahilingan sa Account