راهنمای ارائه دهنده

فهرست مطالب

بخش اول: مقدمه

• خوش آمدی
• پیشینه ، تاریخچه و اهداف HealthChoices - برنامه SW
• بررسی اجمالی برنامه
• با ما تماس بگیرید

بخش دوم: شروع کار

• روند مراجعه
• تأیید صلاحیت اعضا

بخش III: مدیریت بهره برداری

• شرایط مجوز
• محرمانه بودن
• خدمات دارویی و الکلی
• روش های مجوز مراقبت های اضطراری و فوری به روز شده
• روند رسیدگی به شکایات
• گروه درمانی
• اطلاعات مورد نیاز برای مجوز خدمات (دستورالعمل های مستندات مربوط به بیماران بستری ، دستورالعمل های مستندات برای بررسی های مستمر اقامت ، دستورالعمل های مستندات مربوط به تخلیه)
• سطوح مراقبت از بیماران بستری و جایگزین
• معیارهای ضرورت پزشکی
• روند بررسی همکار
• پیشگیری ، آموزش و اطلاع رسانی
• جمعیتهای دارای اولویت
• شبکه خدمات تحت پوشش ارائه دهنده - سازگار با HIPAA
• هدف و دامنه
• حفظ سوابق
• درخواست مجوزها / مجوزهای یکپارچهسازی با سیستمعامل
• رویه های خاص (الکتروتشنج درمانی ، آزمایش روانشناختی و خدمات متادون)
• کارکنان مدیریت بهره برداری

بخش چهارم: مسئولیت های ارائه دهنده مشارکت

• دستورالعمل های پیشرفته
• قانون آمریکایی های دارای معلولیت (ADA)
• ضمیمه AA
• ضمیمه ح
• ارزیابی ها / ارزیابی ها
• انطباق با برنامه های بهبود کیفیت و مدیریت بهره برداری
• محرمانه بودن
• هماهنگی مراقبت
• شایستگی فرهنگی
• الزامات تجارت الکترونیکی
• مهارت انگلیسی محدود
• حق عضو برای ادامه دوره درمان
• حق عضو برای طرح شکایت ، شکایت یا رسیدگی عادلانه DHS
• حقوق و مسئولیت های عضو
• شناسه ارائه دهنده ملی (NPI)
• اعلان تغییر در دسترسی به خدمات
• اعلان تغییر در وضعیت تمرین
• Notifying Carelon of Reportable Events
• اطلاع رسانی به اعضای خدمات مجاز
• تعهد به گزارش / وظیفه هشدار
• استانداردهای حرفه ای
• ممنوعیت صورت حساب اعضا
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• بازدید از سایت
• بررسی سوابق درمانی
• استانداردهای ثبت درمان

بخش V: مدیریت شبکه

• شکایات اداری
• اعتبارسنجی و اعتبارسنجی مجدد
• روند شنیدن عادلانه
• کمیته اعتباربخشی ملی (NCC)
• توابع مدیریت شبکه
• عدم تمدید قرارداد ارائه دهنده
• توافق نامه های پزشک و تسهیلات
• درخواست تجدیدنظر ارائه دهنده مربوط به اعتبار سنجی ، مجازات یا فسخ
• قرارداد ارائه دهنده
• استخدام ارائه دهنده
• تحریم های ارائه دهنده
• آموزش ارائه دهنده

بخش ششم: پرداخت مطالبات

• کمک به سوالات ادعا
• الزامات تشکیل پرونده
• تعدیل ادعاها
• ارسال ادعا
• اصطلاحات رویه ای فعلی (CPT)^®)
• الزامات تجارت الکترونیکی
• کلاهبرداری و سو Ab استفاده
• Going Online with Carelon
• فرم درخواست حساب خدمات آنلاین
• فرم مجوز واسطه خدمات آنلاین
• بازیابی اضافه پرداخت
• منع "صورتحساب تراز"
• کوپن خلاصه / مشاوره حواله الکترونیکی (ERA)
• مسئولیت شخص ثالث (TPL)

بخش هفتم: برنامه مدیریت کیفیت

• محرمانه بودن
• ساختار سازمانی ، نقش ها و مسئولیت ها
• هدف و دامنه
• فعالیتهای مدیریت کیفیت
• برنامه کاری مدیریت کیفیت
• روند ارزیابی و به روزرسانی برنامه کاری