Podręcznik dostawcy

REKLAMACJE ADMINISTRACYJNE

Skarga administracyjna to każda skarga dotycząca usługodawcy, podmiotu rządowego, instytucji lub organizacji zarządzanej opieki, złożona przez kogokolwiek innego niż członek, w formie pisemnej lub ustnej. Skarga administracyjna nie jest wnioskiem o retro-autoryzację usługi lub ponowne ustalenie płatności. Członek nie może wnieść skargi administracyjnej.

Skargi administracyjne można składać telefonicznie, dzwoniąc na bezpłatną linię dostawcy pod numerem 877-615-8503 lub pisemnie na adres:

Carelon
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Uwaga Badacz skarg lub

Skargi administracyjne można również przesyłać faksem do Działu Zarządzania Jakością (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Skarżący zostanie powiadomiony o dacie i godzinie posiedzenia Komisji Odwoławczej ds. Reklamacji co najmniej dziesięć (10) dni kalendarzowych przed spotkaniem. Skarżący będzie miał możliwość stawienia się przed Komisją przez pierwsze trzydzieści (30) minut spotkania, jeśli tak zdecyduje. Wszystkie osoby towarzyszące Skarżącemu podczas tego wystąpienia muszą uzyskać uprzednią zgodę Komisji.

Decyzja Komisji Odwoławczej ds. Skarg jest ostateczna i zostanie wydana na piśmie w ciągu pięciu (5) dni roboczych od podjęcia decyzji.

Wszystkie skargi administracyjne będą śledzone przez Dział Zarządzania Jakością i określane przez niego jako trend.