Provider Handleiding

INHOUDSOPGAVE

Deel I: Inleiding

• Welkom
• Achtergrond, geschiedenis en doelen van het HealthChoices - SW-programma
• Programma overzicht
• Neem contact op

Deel II: Aan de slag

• Verwijzingsproces
• Verifiëren van geschiktheid van leden

Sectie III: Gebruiksbeheer

• Autorisatievereisten
• Vertrouwelijkheid
• Drugs- en alcoholdiensten
• Autorisatieprocedures voor nood- en spoedeisende zorg Bijgewerkt
• Klachtenprocedure
• Groepstherapie
• Vereiste informatie voor serviceautorisatie (Documentatierichtlijnen voor intramurale patiënten, Documentatierichtlijnen voor beoordelingen van voortgezet verblijf, Documentatierichtlijnen voor ontslag)
• Intramurale en alternatieve zorgniveaus
• Criteria voor medische noodzaak
• Peer Review-proces
• Preventie, educatie en outreach
• Prioritaire populaties
• Door de aanbieder gedekt servicenet - voldoet aan HIPAA
• Doel en reikwijdte
• Bewaring van records
• Verzoeken om autorisaties / retroautorisaties
• Speciale procedures (Elektro-convulsietherapie, psychologische tests en methadondiensten)
• Benutting managementpersoneel

Sectie IV: Verantwoordelijkheden van deelnemende providers

• Wilsverklaringen
• Americans with Disabilities Act (ADA)
• Bijlage AA
• Bijlage H
• Assessments / evaluaties
• Naleving van programma's voor kwaliteitsverbetering en gebruiksbeheer
• Vertrouwelijkheid
• Coördinatie van zorg
• Culturele competentie
• E-commerce vereisten
• Beperkte Engelse taalvaardigheid
• Recht van leden op voortgezette behandeling
• Het recht van leden om een klacht, klacht of een eerlijke hoorzitting van het DHS in te dienen
• Rechten en verantwoordelijkheden van het lid
• National Provider Identifier (NPI)
• Kennisgeving van wijziging in toegang tot services
• Kennisgeving van wijziging in de praktijkstatus
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Leden van geautoriseerde services op de hoogte stellen
• Meldingsplicht / Waarschuwingsplicht
• Professionele normen
• Verbod op facturering door leden
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Site bezoeken
• Behandelrecords beoordelingen
• Standaarden voor behandelingsregistratie

Sectie V: Netwerkbeheer

• Administratieve klachten
• Identificatie en herkenning
• Eerlijk gehoorproces
• Nationaal Credentialing Committee (NCC)
• Netwerkbeheerfuncties
• Niet-verlenging van de Providerovereenkomst
• Beoefenaar en facilitaire overeenkomsten
• Beroep van Aanbieder in verband met legitimatie, sancties of beëindiging
• Contracten van providers
• Werving van leveranciers
• Sancties van de aanbieder
• Aanbieder Training

Sectie VI: betaling van claims

• Hulp bij vragen over claims
• Vereisten voor het indienen van claims
• Claimsaanpassingen
• Indiening van claims
• Huidige procedurele terminologie (CPT^®)
• E-commerce vereisten
• Fraude en misbruik
• Going Online with Carelon
• Aanvraagformulier voor online services-account
• Autorisatieformulier voor tussenpersonen voor online services
• Herstel van te veel betaalde bedragen
• Verbod op "Saldo facturering"
• Samenvatting voucher / elektronisch overschrijvingsadvies (ERA)
• Aansprakelijkheid van derden (TPL)

Sectie VII: Kwaliteitsmanagementprogramma

• Vertrouwelijkheid
• Organisatiestructuur, rollen en verantwoordelijkheden
• Doel en reikwijdte
• Kwaliteitsmanagementactiviteiten
• Werkplan voor kwaliteitsmanagement
• Werkplan evaluatie en updateproces