Podręcznik dostawcy

SPIS TREŚCI

Sekcja I: Wprowadzenie

• Witamy
• Tło, historia i cele programu HealthChoices - SW
• Omówienie programu
• Skontaktuj się z nami

Sekcja II: Pierwsze kroki

• Proces polecania
• Weryfikacja uprawnień członka

Sekcja III: Zarządzanie wykorzystaniem

• Wymagania dotyczące autoryzacji
• Poufność
• Usługi związane z narkotykami i alkoholem
• Procedury autoryzacji pomocy doraźnej i pilnej Zaktualizowano
• Proces składania skarg
• Terapia grupowa
• Informacje wymagane do autoryzacji serwisu (Wytyczne dotyczące dokumentacji dla pacjentów hospitalizowanych, Wytyczne dotyczące dokumentacji dla przeglądów kontynuacji pobytu, Wytyczne dotyczące dokumentacji dotyczące wypisu)
• Opieka szpitalna i alternatywne poziomy opieki
• Kryteria konieczności medycznej
• Proces wzajemnej oceny
• Zapobieganie, edukacja i pomoc
• Populacje priorytetowe
• Sieć usług objętych usługą dostawcy - zgodność z ustawą HIPAA
• Cel i zakres
• Przechowywanie dokumentacji
• Wnioski o zezwolenia / retro-autoryzacje
• Procedury specjalne (Terapia elektrowstrząsowa, testy psychologiczne i usługi związane z metadonem)
• Personel zarządzający użytkowaniem

Sekcja IV: Obowiązki uczestniczącego dostawcy

• Dyrektywy zaawansowane
• Ustawa o niepełnosprawnościach Amerykanów (ADA)
• Dodatek AA
• Dodatek H.
• Oceny / oceny
• Zgodność z programami poprawy jakości i zarządzania wykorzystaniem
• Poufność
• Koordynacja opieki
• Kompetencje kulturowe
• Wymagania dotyczące handlu elektronicznego
• Ograniczona znajomość języka angielskiego
• Prawo członka do kontynuacji leczenia
• Prawo członka do złożenia skargi, zażalenia lub sprawiedliwego przesłuchania w DHS
• Prawa i obowiązki członka
• National Provider Identifier (NPI)
• Powiadomienie o zmianie dostępu do usług
• Powiadomienie o zmianie statusu praktyki
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Powiadamianie członków o autoryzowanych usługach
• Obowiązek zgłoszenia / obowiązek ostrzeżenia
• Profesjonalne standardy
• Zakaz rozliczania członków
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Wizyty w witrynie
• Recenzje zapisów leczenia
• Standardy zapisu leczenia

Sekcja V: Zarządzanie siecią

• Skargi administracyjne
• Poświadczenia i ponowne uwierzytelnianie
• Uczciwy proces słyszenia
• National Credentialing Committee (NCC)
• Funkcje zarządzania siecią
• Nieprzedłużenie umowy z dostawcą
• Umowy z praktykami i zakładami
• Odwołania dostawcy dotyczące uwierzytelnienia, sankcji lub rozwiązania umowy
• Umowa z dostawcą
• Rekrutacja dostawcy
• Sankcje dostawcy
• Szkolenie dla dostawców

Sekcja VI: Wypłata roszczeń

• Pomoc w przypadku pytań dotyczących roszczeń
• Wymagania dotyczące składania wniosków
• Korekty roszczeń
• Zgłaszanie roszczeń
• Aktualna terminologia proceduralna (CPT^®)
• Wymagania dotyczące handlu elektronicznego
• Oszustwa i nadużycia
• Going Online with Carelon
• Formularz wniosku o konto w usługach online
• Formularz autoryzacji pośrednika usług online
• Odzyskiwanie nadpłaty
• Zakaz „rozliczania salda”
• Voucher zbiorczy / elektroniczne powiadomienie o przekazie (ERA)
• Odpowiedzialność osób trzecich (TPL)

Sekcja VII: Program zarządzania jakością

• Poufność
• Struktura organizacyjna, role i obowiązki
• Cel i zakres
• Działania związane z zarządzaniem jakością
• Plan pracy w zakresie zarządzania jakością
• Proces oceny i aktualizacji planu pracy